先天性巨结肠

先天性巨结肠（congenital megacolon）又称肠无神经节细胞症（aganglionosis）或赫什朋病（Hirschsprung disease，HD），是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛，粪便淤滞在近端结肠，使该肠管肥厚、扩张，是婴儿常见的先天性肠道畸形^[1]。先天性巨结肠是一种多基因遗传和环境因素共同作用的结果^[4]。其病理改变主要是狭窄段肌间神经丛和黏膜下神经丛内神经节细胞缺如，但外源性神经纤维增粗、数目增多。根据病变范围、临床及疗效预测，结合治疗方法的选择，可分为以下几种类型：超短段型、短段型、常见型、长段型、全结肠型、全肠型等分型^[4]。该病最常见的症状为新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎^[2]。

先天性巨结肠的诊断可结合典型临床表现及影像学阳性表现等进行^[5]。治疗的方式以手术治疗为主，患儿若能得到早期诊断、早期手术治疗，术后近期远期效果满意。但合并有小肠结肠炎，病情严重者，死亡率仍较高，若患儿术后近期大便次数多或失禁，则需较长时间进行排便训练^[4]。

先天性巨结肠是以德国血统的丹麦儿科医生哈拉尔德·希尔施普龙（Harald Hirschsprung）的姓氏命名的。1886年3月，他在柏林的一次德国儿科学会会议上报告了2例死于肠梗阻并发症的婴儿病例。尸检结果显示结肠明显扩张和肥大，而直肠似乎正常或仅轻微狭窄。希尔施普龙认为这是一种先天性疾病，并将其命名为先天性巨结肠^[8]。

先天性巨结肠在人群中的发病率约为1︰5000，男女之比与病变累及肠管的长短明显相关，病变肠段越长，女婴发病率逐渐增高，男女比例短段型4.7︰1，长段型1.5︰1，而全结肠型1︰1.3，女性多于男性，有遗传倾向^[4]。

先天性巨结肠根据病变范围、临床及疗效预测，结合治疗方法的选择，可做出如下分型^[4]。

病变范围局限于直肠远端，临床表现为内括约肌失弛缓状态^[4]。

病变位于直肠远端部分，相当于第2骶dǐ椎以下^[4]。

无神经节细胞区自肛门向上延伸至乙状结肠远端^[4]。

病变延伸至乙状结肠或降结肠^[4]。

病变波及全部结肠及回肠，距回盲瓣30cm以内^[4]。

病变波及全部结肠及回肠，距回盲瓣30cm以上，甚至累及十二指肠^[4]。

上述分型方法有利于手术方式的选择，同时也有助于判断手术效果及预后。其中常见型约占75%，其次为短段型，全结肠型约占3%^[4]。

先天性巨结肠是一种多基因遗传和环境因素共同作用的结果^[4]。

先天性巨结肠为先天性多基因遗传病，文献报告其家族发病率1.5%~7%，随着分子生物学的发展，对该病的基因定位有了突破性进展，发现多种基因的突变或与基因相连的修饰因子的突变与其发病有关，如RET基因（酪氨酸激酶受体基因）被认为是主要致病基因，但关于遗传基因问题仍需进行研究^[4]。

影响了胚胎期神经节细胞的发育。正常情况下，神经节细胞在胚胎发育后期，由神经母细胞逐渐演化而成。神经嵴内的神经母细胞，于胚胎第5周开始沿迷走神经干由头侧向尾侧迁移，约于第5周中食管壁发现神经母细胞，第6周至胃，第7周到达中肠远端，第8周达横结肠中段，第12周达直肠。如果在移行过程中受外界因素影响而使移行停顿，即可引起无神经节细胞症或神经节细胞发育不良。如：①缺血、缺氧：导致神经节细胞坏死、减少，这是因为神经节细胞对缺血、缺氧最为敏感；②毒素、炎症因素：母亲在妊娠头3个月如发生病毒、细菌感染高热，或受外伤、精神、药物等刺激，均可引起肠管痉挛，局部肠壁水肿、供血不良，从而造成神经节细胞的萎缩变性进而消失^[4]。

先天性巨结肠在人群中的发病率约为1︰5000，男女之比与病变累及肠管的长短明显相关，病变肠段越长，女婴发病率逐渐增高，男女比例短段型4.7︰1，长段型1.5︰1，而全结肠型1︰1.3，女性多于男性，有遗传倾向^[4]。

先天性巨结肠的基本病理变化是在病变肠管肠壁肌间和黏膜下的神经丛内缺乏神经节细胞，无髓鞘的副交感神经纤维数量增加且变粗，因此先天性巨结肠又被称为“无神经节细胞症”（aganglionosis）^[4]。

先天性巨结肠受累肠管可见典型改变，共分三部分：①扩张段：近端肠管异常扩大，壁肥厚、扩张，色泽略微苍白；②痉挛段：在扩张段的远端，为无神经节细胞段，呈功能性狭窄；③移行区：在上述两者之间，呈漏斗状，长度约为5~15cm不等^[4]。

痉挛段肠管肌间神经丛和黏膜下神经丛内的神经节细胞完全缺如、减少或未成熟，这是先天性巨结肠的基本病变。在神经丛，无髓鞘的副交感神经纤维增多、增粗，交织呈束。移行段可见神经节细胞减少或形态异常。扩张段可见肌层肥厚、黏膜有时水肿，由小溃疡、神经节细胞存在^[4]。

病变肠段由于神经节细胞的缺如和减少使其失去推进式正常蠕动，经常处于痉挛状态，形成功能性肠梗阻，粪便通过困难，痉挛肠管的近端由于长期粪便淤积逐渐扩张肥厚而形成巨结肠^[4]。

先天性巨结肠最常见的症状为新生儿肠梗阻、顽固性便秘以及反复发作的小肠结肠炎^[2]。

大多数的先天性巨结肠患儿表现为新生儿期肠梗阻，包括胎便排出延迟、胆汁性呕吐及喂养困难等。新生儿先天性巨结肠出生后48小时内未排出墨绿色胎便者占50%，24小时内未排胎便占94%~98%。也有部分新生儿先天性巨结肠的首发症状为回肠或回盲部穿孔，腹部立位平片表现为全肠道肠管胀气以及膈下游离气体^[2]。

早产儿先天性巨结肠的症状与足月儿相似，但是由于早产儿肠神经系统发育不成熟，诊断先天性巨结肠的时间较足月儿有明显延迟。统计显示早产儿中先天性巨结肠占所有病例的比例约为5%~14%，其中大约有57%的早产儿先天性巨结肠出生后48小时内未排胎便^[2]。

少数先天性巨结肠患儿出生后胎便排出正常，在婴幼儿期通过母乳喂养也可维持较好的排便，但是在添加辅食后逐渐表现为严重的顽固性便秘。正常新生儿出生后的排便次数随着年龄的增加逐渐减少，生后1周的新生儿排便为4~8次/天，2~3个月后变为2~3次/天，而4岁以上小儿为1~2次/天。大多数先天性巨结肠患儿发病初期每周排便少于2次，往往3天以上才排便，而且排便异常费力，大便排出特别困难，排便持续时间明显延长。如果未加干预，便秘症状逐渐加重，大便排出时间更加延迟，有的10天、甚至半个月才排便1次。由于在年长儿中，便秘比较常见，也不易与功能性便秘相鉴别，因此易被家长忽视。少数严重便秘患儿平时虽能不定期排少量稀便，但肠腔内已有巨大粪石梗阻，表现为充盈性大便失禁^[2]。

小肠结肠炎常见的症状包括患儿出现腹胀加重、发热和腹泻，还可能合并有呕吐、血便、嗜睡、稀便和便秘等的非特异临床表现。小肠结肠炎是引起死亡最多见的原因，占20%~58%，重型病例其死亡率极高。肠炎可以发生在各种年龄，但以3个月以内婴儿发病率最高。90%的肠炎病例发生于2岁以内，以后逐渐减少^[3]。

在有严重肠炎时，患儿有频繁呕吐、水样腹泻、高热和病情突然变化。腹部异常膨胀并呈现脱水症状。进而发生呼吸困难、衰竭，全身反应极差。少数患儿虽未出现腹泻，当进行肛门指检或插入肛门时即见有大量奇臭粪水及气体溢出。腹胀可随之消减，但不久又加重。小肠结肠炎往往病情凶险，治疗若不及时或不适当可导致死亡^[3]。

腹部高度膨大、腹壁变薄，缺乏皮下脂肪，并显示静脉曲张。稍有刺激即可出现粗大的肠型及肠蠕动波。腹部触诊有时可扪mén及粪石。听诊时肠鸣音亢进，肛门指检常可查出内括约肌紧缩，壶腹部有空虚感。如狭窄段较短，有时可以触及粪块。当手指从肛管拔出时，常有气体及稀便呈爆破样排出，为巨结肠的典型表现^[3]。

凡新生儿时期出现胎粪排出异常，或以后反复便秘、肛门指检壶腹部空虚，随之有大量气便排出症状缓解者，均应怀疑有先天性巨结肠的可能，为了确诊还需进一步检查^[3]。

X线检查：包括平片和钡bèi灌肠，能提供非常有价值的资料^[3]。

腹部立位平片：患儿腹部立位平片常表现为远端结肠无充气，近端小肠充气扩张，部分可见液气平面，如果发现膈下游离气体需警惕肠穿孔等少见并发症。年长儿扩张的肠管多为结肠，内见大量粪便影。合并HAEC（小肠结肠炎）时，可见肠壁积气甚至腹腔内游离气体影^[2]。钡灌肠：钡灌肠时最常用的筛查先天性巨结肠的检查方法之一，造影显示“锯齿征”以及通过测算直结肠指数（直肠最宽值/乙状结肠最宽直径，如果＜1为异常）等均可辅助诊断先天性巨结肠，并可通过移行段显影判断病变肠管范围，其诊断先天性巨结肠敏感度为70%（64%~76%），特异度为83%（74%~90%）。常见型与短段型先天性巨结肠的诊断准确率更高，为80%~90%，但是如果移行段位于乙状结肠近端肠管的话，其准确率为50%~60%。24小时延迟拍片（钡剂残留）诊断先天性巨结肠的敏感度为85.7%，特异度为17.6%^[2]。

取距肛门4cm以上（齿状线上2cm以内为正常缺神经节细胞区）直肠壁黏膜下层及肌层一小块组织，检查有无神经节细胞，如确无神经节细胞存在，即可诊断为先天性巨结肠，此为先天性巨结肠诊断的金标准^[4]。

测定直肠与肛门括约肌的反射性压力变化，可诊断先天性巨结肠和鉴别其他原因引起的便秘。在正常小儿和功能性便秘，当直肠受膨胀性刺激后，内括约肌立即发生反射性放松，压力下降，先天性巨结肠患儿内括约肌非但不放松，而且发生明显的收缩，使压力增高。此法在10天以内的新生儿有时可出现假阳性结果^[4]。

此乃根据痉挛段黏膜下层及肌层神经节细胞缺如处，增生、肥大的副交感神经节前纤维不断释放大量乙酰胆碱和胆碱酶，经化学方法可以测定出两者数量和活性均较正常儿高出5~6倍，有助于对先天性巨结肠的诊断，并可用于新生儿^[4]。

临床上可见到部分患儿表现类似先天性巨结肠，直肠活检却发现有神经节细胞，但神经节细胞数量或质量异常，多数学者称之为巨结肠同源病，主要病理类型有神经节细胞减少症、肠神经发育不良、神经节细胞未成熟症等。巨结肠同源病的发病年龄普遍较先天性巨结肠患儿晚，但在新生儿期出现症状的患儿也逐渐增多，对新生儿胎粪排出排尽时间延长，腹胀、呕吐等的患儿一定要考虑到巨结肠同源病的可能。巨结肠同源病可以单独发生，也可以同先天性巨结肠合并存在^[3]。

先天性直肠肛管畸形，如直肠舟状窝瘘、肛门狭窄和先天性无肛术后等引起的排便不畅均可继发巨结肠。这些患儿神经节细胞存在，病史中有肛门直肠畸形及手术史，结合其他检查诊断并不困难，而直肠肛门畸形合并先天性巨结肠亦偶有发生^[3]。

患有唐氏综合征、大脑发育不全、小脑畸形和腰骶部脊髓病变者常可合并排便障碍、便秘或失禁。患儿都有典型的症状和体征，必要时可作黏膜组化检查及直肠肛管测压和脊椎平片检查^[3]。

甲状腺功能不全（克汀病）或甲状腺功能亢进均可引起便秘。患儿除便秘外尚有全身症状，如食欲缺乏和生长发育不良等。经内分泌及其他检查可明确诊断，前者可口服甲状腺素，后者须手术治疗^[3]。

症状类同先天性巨结肠，胎粪排出延迟、便秘腹胀，但经直肠指检、开塞露刺激或盐水灌肠后则可排出多量粪便，且从此不再发生便秘，患儿直肠壁神经节细胞正常存在^[3]。

为典型的低位肠梗阻，直肠指检仅见少量灰绿色分泌物，盐水灌肠后并未见大量胎粪排出，钡灌肠结肠呈胎儿型结肠，但结肠袋存在^[3]。

新生儿因败血症、脐部感染或其他原因引起腹膜炎，临床上也可有腹胀、呕吐、少便或腹泻；与新生儿先天性巨结肠合并小肠结肠炎相似。鉴别时需注意有否胎粪排出延迟，另外病史中有感染发展情况。鉴别困难时需进行相关辅助检查^[3]。

先天性巨结肠便秘症状顽固，难以用非手术方法解决，尤其是无神经节细胞段长者更困难，确诊后应准备手术治疗，但应考虑以下问题^[4]。

婴幼儿一般情况差，梗阻症状严重，且合并其他先天性畸形或小肠结肠炎者，宜先控制感染，给TPN（肠外静脉营养）加强支持治疗，必要时作肠造瘘术，待情况好转后再行巨结肠根治术^[4]。新生儿、婴儿巨结肠经用扩肛、开塞露或缓泻药可维持每天排便，其营养发育保持在正常水平，可将根治术延迟到6个月后进行^[4]。

针对新生儿期、超短段型先天性巨结肠或暂时无法耐受手术者，可用非手术疗法维持营养和发育。保守治疗的目的：①改善患儿营养，增强对手术的耐受力；②为术前做准备，一般在术前准备1~3周，可清除肠腔积存的粪便，改善近端肠管的炎症，使扩张肠管得以恢复；③新生儿体重低，营养差者，经2~3个月的保守治疗，使体重增加至6~8kg或1岁左右再行根治术，能较好地耐受^[4]。具体方法有：①可口服泻药或润滑剂，保持每日排便；②使用开塞露或甘油栓诱导排便；③每日洗肠一次协助排便，并清洗积存粪便^[4]。

外科手术的目的是针对无神经节细胞的痉挛段，由于痉挛段长短不同以及手术者经验不同，可选择不同的手术方式和手术途径^[4]。

将无神经节细胞的直肠结肠切除后，近端结肠翻出肛门外作吻合。保留直肠前壁3~5cm，后壁1~1.5cm^[4]。

将无神经节细胞的结肠切除，直肠近端于腹膜返折水平切断，正常结肠从直肠后拖出，钳夹结肠前壁和直肠后壁，钳脱落后即形成侧侧吻合，在此术式的基础上又有多种改良的方法如斜吻合术，Z型吻合术等^[4]。

传统的Soave手术经腹手术，过程为：将直肠黏膜剥离至齿状线水平，游离无神经节细胞的结肠，使其自直肠肌鞘内拖出，切除直肠黏膜和无神经节细胞的结肠，行正常结肠与肛门吻合。现行的Soave手术是经肛门完成上述手术过程，若为长段型巨结肠，单纯经肛门困难的，可开腹或借助腹腔镜完成手术^[4]。

经腹切除无神经节细胞的结肠，于腹膜反折下1cm处切断直肠，行正常结肠与直肠吻合^[4]。

伤口感染、裂开：特别是开腹手术，在腹腔内切断肠管、盆腔缝合时粪便泄漏都可导致伤口、腹腔及盆腔的污染。术前结肠灌洗并预防性使用抗生素，术中尽可能避免在腹腔内切断、缝合肠管是预防此类并发症的有效方法。经肛门手术及腹腔镜手术的开展大大降低了伤口感染裂开的发生率^[3]。吻合口漏：是术后早期最严重的并发症，可造成盆腔脓肿和腹膜炎，严重者可危及生命。吻合口肠管血供不良、盆腔感染、Duhamel手术中钳夹过高及钳夹后肠壁粘连处撕裂、吻合口肠壁间夹杂脂肪垂及大量疏松结缔组织导致愈合不良吻合口裂开、缝合不当等都是导致吻合口漏的可能原因。一旦出现吻合口漏，用禁食、抗感染、引流等方法可能不能控制者，应及时做近端肠造瘘，否则不但感染发展危及生命，而且盆腔肛周形成多个脓肿、壁龛、窦道及死腔。久而久之，肉芽组织增生，黏膜长入窦道内，再次手术时很难将黏膜切除搔爬干净。黏膜分泌物引流不畅，反复感染形成疤痕增殖及肛门失禁，虽经多次手术，亦难以建立正常功能^[3]。吻合口狭窄：早期可能是由于吻合口水肿，更多的原因可能是手术方法本身的问题。术后早期扩肛是良好的解决方法^[3]。尿潴留：主要是因为盆腔广泛分离，盆丛神经受损导致。尿潴zhū留多数可在3~5天恢复，少数持续时间较长。预防这一并发症的主要方法是减少盆腔损伤，一旦发生尿潴留，应留置导尿管，定期钳夹开放，辅以针灸理疗等方式，多可顺利恢复^[3]。术后肠梗阻：手术后发生肠梗阻的原因多为术后肠粘连。腹腔镜手术盆底分离创面需予以修复，肠系膜根部缺损应仔细封闭。出现肠梗阻症状者如非手术治疗无效时应及时手术^[3]。小肠结肠炎：小肠结肠炎可发生在病程中的任何阶段，一旦患者出现小肠结肠炎，如腹泻、发热、腹胀、大便腥臭，应及时给与静脉广谱抗生素，必要时可给与保留灌肠。严重的小肠结肠炎可引起败血症、脱水、休克、若治疗不及时可导致死亡^[3]。污粪、失禁：引起这一并发症的原因主要是切除的括约肌过多，通常切除了1/2或更多。内括约肌切除过多容易发生污粪，相反保留过多，又可出现内括约肌痉挛便秘复发。术后扩肛、排便功能训练可改善以上症状^[3]。便秘复发：便秘复发的原因有很多，主要有病变肠管切除不足、肠炎反复发作、内括约肌痉挛或吻合口狭窄以及合并有神经系统的病变，需根据不同的原因做相应处理^[3]。

患儿若能得到早期诊断、早期手术治疗，术后近期远期效果满意。但合并有小肠结肠炎，病情严重者，死亡率仍较高，若患儿术后近期大便次数多或失禁，则需较长时间进行排便训练^[4]。

先天性巨结肠是以德国血统丹麦儿科医生哈拉尔德·希尔施普龙（Harald Hirschsprung）的姓氏命名的。1886年3月，他在柏林的一次德国儿科学会会议上报告了2例死于肠梗阻并发症的婴儿病例。尸检结果显示结肠明显扩张和肥大，而直肠似乎正常或仅轻微狭窄。希尔施普龙认为这是一种先天性疾病，并将其命名为先天性巨结肠^[8]。

1948年Swenson（斯文森）设计了拖出型直肠、乙状结肠切除术，1956年Duhanmel（杜汉梅尔）设计了直肠后结肠拖出术，又称（DuhanmelⅠ式），其后Grob进行了改良（亦称DuhanmelⅡ式）。1998年Torre DL（托雷 DL）报道经肛门巨结肠手术成功，中国2001年高亚首先开展该术式^[3]。