蛇咬伤

蛇咬伤分无毒蛇咬伤和毒蛇咬伤。世界上有蛇2000多种，其中我国有170余种，有近50种为毒蛇，主要是眼镜蛇科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇），蝰蛇科［分为蝰[kuí]亚蛇科（蝰蛇）、蝮[fù]亚蛇科（五步蛇即尖吻蝮、竹叶青、蝮蛇、烙铁头）]，海蛇科（海蛇）。^[1]常见且危害较大的有金环蛇、银环蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇，主要分布在长江以南；青环海蛇和长吻海蛇分布在东南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙铁头、竹叶青和蝮蛇，主要分布在长江流域和东南、西南各省。毒蛇的毒液器官在头部，有毒腺、排毒导管和毒牙。咬人时其腭肌收缩，挤压毒腺，毒液经排毒导管输送到毒牙，注入咬伤的创口，经淋巴和血液循环扩散，引起局部和全身中毒。即使蛇毒仅接触黏膜，吸收后也有可能引起中毒。毒蛇咬伤是我国南部农村、山区和沿海一带的常见病，多发生于凌晨或夜间，中毒以夏、秋两季多见。临床表现: 无毒蛇咬伤后有1排或2排细牙痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应；毒蛇咬伤症状轻重与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等密切相关，毒液由注入体内到出现全身中毒症状约需30分钟，个别情况毒液直接注入血管则极快出现症状。毒蛇咬伤后需立即进行现场急救，尽快局部急诊处理，早期足量应用抗毒蛇血清，及时选用中医蛇药，对症治疗防治并发症。无毒蛇咬伤后果不严重；毒蛇咬伤局部与全身中毒症状严重，可致病人死亡，预后欠佳。

急诊科

咬伤后，蛇毒经毒牙排入人体。蛇毒属于生物毒素。一种蛇可含有多种有毒成分，但常以一种成分为主。进入人体的毒液，经淋巴和血液循环分布到全身各组织，主要在肝脏代谢分解，以肾排泄为主。蛇毒可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等器官产生广泛作用。与临床密切相关的蛇毒有神经毒素、血循毒素和细胞毒素。

有1排或2排细牙痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。

局部症状咬伤局部可见两颗较大呈“..”形或“：：”形的咬痕，毒蛇体形越大，牙距越宽。神经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，不久就会出现麻木，牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，重者伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、水疱、坏死及溃烂。全身症状神经毒素中毒的表现包括四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、上睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反射与集合反射消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心脏骤停等。血液毒素中毒为机体凝血功能障碍，累及全身多系统，皮肤黏膜出血、呕血、便血、尿血、鼻出血，甚至脑出血。合并弥散性血管内凝血时除全身出血外，还可导致休克，血管内溶血时出现黄疸、酱油样尿，严重者出现急性肾衰竭。竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤可出现弥散性血管内凝血样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并弥散性血管内凝血，甚至多器官功能障碍综合征。细胞毒素中毒为局部肿胀，可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患者肢残；全身疼痛并出现全身炎症反应综合征。心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。

诊断蛇咬伤需要进行体格检查。生命体征：检查脉搏，呼吸频率，有无血压下降甚至休克表现。判断有无呼吸麻痹，心力衰竭等。检查咬痕；检查皮肤及伤口有无出血，肿胀，周围淋巴结有无肿大。检查有无眼睑下垂，肌肉跳动和全身无力等症状。

医生根据蛇咬伤病史、局部及全身症状诊断蛇咬伤。首先要确定是无毒蛇或有毒蛇咬伤。无毒蛇没有毒牙，上颌有4行细小的牙齿，咬伤后局部留有4行均匀而细小的牙痕。毒蛇有毒牙，咬伤后局部多数留有两个大而深的毒牙痕。但由于毒蛇的种类不同，咬人时的状态不同，表现出的牙痕各不相同。伤口局部发生感染，可使毒牙咬痕模糊不清，根据牙痕判断是否为毒蛇咬伤并不可靠。不要随意否定毒蛇咬伤的可能。若伤口内发现残留的毒牙，可以帮助确定诊断。此外，无毒蛇咬伤的局部疼痛轻微，一般在十数分钟后消失。肢体没有麻木感，伤口出血不多，周围没有肿胀，或仅有轻微红肿。无毒蛇咬伤一般无全身症状。

临床上毒蛇咬伤往往需要与蜈蚣、毒蜘蛛、毒蜂和蝎子等毒虫咬伤相鉴别。

绷扎被毒蛇咬伤的肢体，限制活动。在伤口上方的近心端肢体、伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流，以延迟蛇毒扩散。压力绷带法主要推荐用于神经毒蛇类咬伤急救，但其普遍适用性仍有争议，眼镜蛇咬伤时因容易造成局部组织坏死，一般不主张绷扎。伤口清创。为减少毒液吸收，将肢体放在低位。在伤口近心端有效绷扎后，局部伤口消毒，把留在组织中的残牙用刀尖或针细心剔除。局部处理。早期应用能破坏蛇毒的药物做局部处理有助于清除伤口残留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性作用。^[2]

及时冲洗伤口：可用高锰酸钾溶液、3％双氧水、生理盐水、肥皂水或呋fū喃西林溶液冲洗伤口，然后可行伤口局部湿敷。也可用50％硫酸镁湿敷肿胀部位。冲洗时可用负压吸引。局部使用解毒药物。胰蛋白酶，为蛋白水解酶，能直接破坏多种蛇毒中的蛋白质，是一个广谱解毒剂。用法：胰蛋白酶以普鲁卡因（皮试不过敏者）稀释，在伤口及周围皮下进行浸润注射或环形封闭。注射后严密观察病情，以防止超敏发生。宜早用，并可酌情重复使用。可用糜蛋白酶代替胰蛋白酶使用。依地酸钙钠，能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯áo合，形成无毒性金属螯合物自尿中排出，清除蛋白水解酶的毒性。可尽早用依地酸二钠注射液冲洗伤口，或加普鲁卡因做伤口及周围皮下浸润注射。用相应的抗蛇毒血清、地塞米松、利多卡因加入生理盐水中，于结扎上方做环形浸润封闭。蛇药局部敷用。

抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒药，应尽早静脉使用。对已确认何种毒蛇咬伤，应选用单价抗蛇毒血清；不能确定毒蛇的种类，可选用多价抗蛇毒血清（中国尚无）；对无特异性抗蛇毒血清的毒蛇咬伤，可选用同科属的抗蛇毒血清。目前，中国正式生产的抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清四种。

南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、广西蛇药、湛江蛇药、云南蛇药、福建蛇药等，可及时选用。

包括注射呋塞米或甘露醇利尿，必要时应用血液净化疗法加速蛇毒排出。及时行气管插管或气管切开，正确应用呼吸机抢救呼吸衰竭。常规注射破伤风抗毒素，酌情应用抗生素防治感染。糖皮质激素大剂量、短疗程应用，对抗毒血症、组织损伤、炎性反应、超敏反应和溶血。救治重要器官出血。纠正低血压，抗休克。输液、输血，补充血容量。纠正酸中毒和高钾血症。抗心律失常。防治急性肾衰竭、心力衰竭、肝衰竭。防止弥散性血管内凝血。心脏骤停时的心肺脑复苏等综合措施。

无毒蛇咬伤后果不严重；毒蛇咬伤局部与全身中毒症状严重，可致病人死亡，预后欠佳。

毒蛇咬伤的治疗效果与毒蛇种类、排毒量、毒力、毒液吸收量、被咬伤部位、中毒途径、就诊时间等有关。

到郊外时要避开人迹罕至的草丛、密林等，可以带上软质的长棍或竹竿，边走边打路边的草丛，蛇会迅速逃跑，一般不会主动攻击。另外，走进草丛前要穿上长裤和胶鞋，扎紧裤口，防止蛇的攻击。雨后的清晨和傍晚，最好不要在有毒蛇活动的环境中行走，尤其是洪水过后的几天内，不宜进入崇山峻岭，此时是毒蛇游动最频繁的时间段。在翻转石块、采摘野果前要小心观察，使用竹竿等敲打，这是由于一些蛇类经常栖息于树上（比如竹叶青），其身体颜色多与树干相近，稍一疏忽，就会被它咬伤。尽量避免在草丛里休息。露营时，在帐篷周围撒雄黄、石灰粉或水浸湿了的烟叶，然后将帐篷拉链完全合上。清晨收拾地席或帐篷时，要小心查看，有可能蛇昨晚与你同眠。见到毒蛇后要保持镇定安静，不要突然移动或奔跑，应缓慢绕行或退后，没有十足把握千万不要发起攻击，一旦被蛇追逐，切勿直跑或直向下坡跑，要跑出“之”字型路线。蛇讨厌风油精。到野外远足时最好带上一些，另外，治疗面较广的蛇伤药，也要带上一些。应常备解蛇毒药品以防不测。^[3]