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脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）曾称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病，是一组以脊柱、外周关节及关节周围结构（包括韧带及肌腱）受累为主要表现的慢性炎症性疾病，可伴发各种特征性关节外表现（指趾炎、银屑病、胃肠道或泌尿生殖系统炎症等）。常见疾病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、幼年脊柱关节炎以及未分化脊柱关节炎[2]。2009年国际脊柱关节炎评估学会（ASAS）提出了SpA的新分类，将其分为中轴型和外周型两类[4]。
流行病学研究显示，国际上SpA发病率为1%左右，以青壮年多发，男性略多于女性，男女比例为2~3：1[4]。临床上SpA具有一些共同的特定的遗传、病理、临床和放射学特征：①有家族聚集倾向；②与人类白细胞抗原（HLA）-B27存在不同程度的关联；③病理特征为附着点类（亦称肌腱端炎）；④常累及中轴关节，尤其是骶髂关节，在影像学上表现为具有特征性改变的骶髂关节炎；⑤外周关节炎以下肢关节受累多见，并常为不对称性；⑥可有关节外表现，如眼炎、口腔生殖器溃疡、结节红斑等，少数还可累及主动脉及心脏传导系统；⑦血清类风湿因子阴性；⑧各种SpA之间临床表现常相互重叠。[3]
SpA尚无根本治疗的方法，减缓疼痛、僵硬感，阻止或减缓病情进展是该病的治疗目的。治疗包括一般治疗、药物治疗及手术等。常用治疗药物主要有双氯芬酸、塞来昔布、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、依那西普、英夫利西单抗等[5]。经规范治疗和监测，大多数SpA患者预后良好。发病年龄较小、早期关节受累、未及早规范治疗的患者，易出现严重脊柱和关节畸形等致残性病变，影响正常生活、工作[3]。
脊柱关节炎作为一种客观疾病，其考古学证据可追溯至公元前2500年，在历史上先后有10余种病名描述该类疾病。1941年该类疾病的原型“强直性脊柱炎”仍被美国风湿病学会归为类风湿关节炎的一个亚型，直到1963年才将其作为一种独立疾病。1974年Moll和Wright提出“血清阴性脊柱关节病”以概括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等疾病。2005年，国际脊柱关节炎评价工作组为了强调该类疾病的炎症性质，建议用“脊柱关节炎”替代“脊柱关节病”。[7]
命名
20世纪70年代初，Wright和Moll将血清类风湿因子阴性的关节炎统称为“血清阴性关节炎”，因该组疾病易并发脊柱炎，故又称“血清阴性脊柱关节病”[8]。“脊柱关节炎”是21世纪以来国际学术界通用的新名词，具有特定的病理生理、临床、放射和遗传学特征[9]。
强直性脊柱炎（AS）
主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。是一种常见的炎症性风湿病，引起特征性的炎症性腰背痛、关节炎症及关节外受累症状，导致机体结构、功能的破坏和生活质量的下降。典型症状是下腰背部、臀部疼痛、脊柱僵硬，活动后可减轻。[9]
反应性关节炎（ReA）
特定感染后远隔部位关节出现的炎症性疾病，曾称赖特尔综合征或结膜-尿道-滑膜综合征。20世纪70年代被命名为反应性关节炎。ReA常发生于肠道、泌尿生殖道或上呼吸道微生物感染后的10~18天，持续约18周。典型特征为肌腱起止点炎，发生率为70%，其表现形式常为伴足跟痛的跟骨骨刺或跟腱炎。[9]
银屑病关节炎（PsA）
与银屑病相关的炎症性疾病，约30%的银屑病患者会发生PsA，该病临床表现复杂多变，主要表现为关节侵蚀和破坏（包括外周关节[注1]、中轴关节[注2]或脊柱）、银屑病样皮肤损害、肌腱末端炎（常见受累部位是足底筋膜或跟腱，特征是邻近肌腱末端插入点的骨髓水肿）、指（趾）炎症等。[9]
炎症性肠病关节炎（IBDA）
由溃疡性结肠炎和克罗恩病所致关节炎，两种炎症性肠病中有10%~20%的患者并发关节炎。该病与免疫有关，常侵犯四肢及脊柱关节，受累关节以下肢大关节为主，并有单侧、非对称性的特点，血清类风湿因子阴性，故与强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等一起，被列入血清阴性脊柱关节病。[9]
幼年脊柱关节炎（JSpA）
指16岁以前发病的一组与HLA-B27相关的累及中轴关节和外周关节的炎性关节疾病。JSpA的发病年龄多在7~16岁，多数是男孩，典型表现为非对称性下肢为主的寡关节炎和附着点炎，很少有关节外表现。[10]
未分化脊柱关节炎（USpA）
一类具有脊柱关节炎临床、实验室及放射学特点，但又不符合已明确分类的脊柱关节炎。USpA只是一种命名，既不是疾病分类中的某种疾病，也不是某种综合征，包含以下几层意义：①可能是某种脊柱关节炎的早期，若不予治疗，使其自然发展，可以演变成典型的脊柱关节炎中的任何一种类型；②可能不发展成已明确分类的典型类型，而成为脊柱关节炎的“流产型”或“顿挫型”；③或属于某种重叠综合征，但不能分化为某种明确的脊柱关节炎；④或是某种病因不明，尚不清楚类型，但随着时代发展可以明确分类的脊柱关节炎。USpA有共同表现：肌腱末端类、骶髂关节炎和携带HLA-B27基因。[9]
ASAS分类
ASAS分类方法是依据国际脊柱关节协会（ASAS）的一项SpA多国研究，该研究根据关节受累主要是中轴关节还是外周关节，将SpA分为中轴型和外周型两类。临床上不能将中轴型SpA和外周型SpA二者截然分开，以中轴型SpA表现为主的患者可能有外周关节炎症状，外周型SpA也可以有中轴的炎性腰背痛表现。[11]
中轴型SpA
中轴型SpA主要是指中轴关节受累的SpA，包括用X线平片可见骶髂关节炎放射学改变的AS，以及X线平片未见骶髂关节炎改变的放射学阴性中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA），但尚不明确两者是互有重叠的不同疾病，还是仅表示单一疾病在发展进程或严重程度上的不同阶段。[11]
外周型SpA
外周型SpA主要是指外周关节受累的SpA，其症状主要为外周关节炎、外周附着点炎和（或）指（趾）炎[11]。外周型SpA包括了ReA、PsA、IBDA及USpA[3]。
病因
各种SpA的病因和发病机制均未完全明了，遗传和环境因素的相互作用是该病发病机制的核心。[2]
遗传因素
遗传因素是各种SpA发病的重要基础，HLA-B27抗原均显著增高，尤其是AS和ReA。HLA-B27通过多种途径参与SpA发病，如HLA-B27是经典的HLA-I类分子，通过将致关节炎多肽提呈至CD8+T细胞的TCR上而诱导关节炎；HLA-B27也可能通过其轻链中的游离重链二聚体提呈抗原肽；HLA-B27还可能通过调节介导关节炎细胞的信号反应诱发关节炎，该调节反应是因HLA-B27在内质网的折叠速率减慢，造成未折叠蛋白在内质网中过量积累，引发未折叠蛋白反应所致；HLA-B27可调控宿主细胞内引发关节炎的细菌的侵袭性和生存时间。[2]
环境因素
SpA的发病中，环境因素也起了重要作用。HLA-B27阳性的单合子双胞胎中发病不同，且10%AS患者不带有HLA-B27。在环境因素中，感染及创伤是重要原因。许多研究表明SpA与感染相关，肠道感染、泌尿生殖道感染及上呼吸道感染均可诱发SpA的异常炎症反应。此外，一些炎症因子在发病过程中起重要作用，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α），是一种通过两种肿瘤坏死因子受体（TNFRI及TNFR2）作用的重要的促炎细胞因子，与SpA的发病机制相关。免疫组化分析发现TNF-α是SpA患者骶髂关节中介导炎症的重要因子，这也是TNF抑制剂治疗SpA的基础。[2]
发病率
流行病学研究显示，国际上SpA发病率为1%左右，欧洲AS发病率为0.5%，东南亚发病率为0.2%~1.6%不等[4]。中国大陆SpA的患病率为0.93%[2]。
人群分布
SpA以青壮年多发，男性略多于女性，男：女性别比2~3：1。[4]
附着点炎
指肌腱、韧带、关节囊、滑膜附着于骨的起止点位置发生的非特异炎症，是SpA的特征性病变。[3]
滑膜炎
受累关节可表现为滑膜炎，可见滑膜增生、炎症细胞浸润。骶髂关节是SpA最早累及的部位，骶髂关节炎也是该病的特征性病变。反复炎症可导致附着点侵蚀、周围骨髓炎症水肿、纤维化，最终导致新骨形成、关节融合。典型的晚期表现包括椎体方形变、韧带钙化、脊柱竹节样变。[3]
炎性腰背痛
炎性腰背痛是SpA的特征表现之一，这种腰背痛常常隐匿起病，从腰骶部开始，后半夜明显，并伴有明显僵硬感，可导致夜间翻身困难，清晨起床时也常出现明显的腰背部僵硬（晨僵），活动后可改善，休息后无好转。炎性腰背痛有别于机械性腰背痛，机械性腰背痛主要是由于肌肉、韧带、椎间盘和骨的病变导致，例如腰肌劳损、椎间盘突出等，这种腰背痛往往活动后加重，休息后好转。[3]
交替性臀区痛
这是SpA常见的早期症状，表现为一侧臀部或髋部疼痛，并可双侧交替发作。这些症状是骶髂关节或髋关节炎症所导致。尽管机械性腰痛可能出现臀部疼痛，但是机械性腰痛引起的臀部疼痛往往固定一侧，与SpA的交替发作的臀区痛不同。[3]
脊柱强直
脊柱炎晚期，由于椎体韧带骨化、脊柱椎小关节及椎间盘的融合，脊柱活动明显受限。骨质疏松伴脊柱后凸是脊柱炎后期的典型表现，增加了骨折的风险。AS晚期，常表现为双侧较为对称的韧带骨赘形成，形成典型的竹节样变，而PsA脊柱病型则常表现为不对称的韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。[3]
外周关节受累
SpA可侵犯外周关节，其中髋关节是较常累及的关节，常出现骨质侵蚀破坏，是致残的重要原因。另外还可累及肩关节、膝关节、踝关节、指（趾）间关节等众多关节，以下肢关节多见，并常表现为间歇性不对称小关节炎，除PsA外，骨侵蚀破坏少见。PsA关节受累较重，可以出现类似类风湿关节炎（RA）样的骨质侵蚀、破坏。[3]
附着点炎
附着点炎是SpA的特征性病变，其他疾病较少出现。足跟痛、足底痛是跟腱和足底筋膜附着点炎的特征性表现，高度提示SpA。另外还可出现坐骨结节、大转子、棘突、肋软骨、肋胸关节等部位的附着点炎，出现局部肿痛、压痛。[3]
关节外表现
银屑病关节炎伴发银屑病皮损、指（趾）甲病变。反应性关节炎可出现结膜炎、漩涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病、口腔溃疡。[3]
SpA还可出现发热、葡萄膜炎，AS可出现心脏瓣膜功能不全（主动脉瓣和二尖瓣反流）、不同程度的心脏传导系统功能异常、双上肺的纤维化病变、IgA肾病等。[3]
诊断原则
SpA的诊断主要依靠病史、临床特征及骶髂关节的影像学检查。[3]
诊断标准
诊断SpA主要采用2009年及2011年ASAS提出的SpA的新分类诊断标准。[3]
中轴型SpA分类诊断标准（2009年）
起病年龄＜45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。[3]SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病或溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好；⑨SpA家族史[注3]；⑩HLA-B27阳性；⑪CRP升高。[3]
外周型SpA分类诊断标准（2011年）
患者无炎性背痛，仅有外周表现（关节炎或附着点炎或指（趾）炎）；[3]
加上以下至少一项SpA特征：葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、前驱感染[注4]、HLA-B27阳性、骶髂关节影像学改变（X线或者MRI）；[3]或加上以下至少两项（其他的）SpA特征：关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史（不是现在）、SpA家族史。[3]
骶髂关节的检查
直接按压骶髂关节可引起疼痛。[5]Gaenslen试验：仰卧位压迫患者双侧髂骨翼；最大程度屈曲一侧髋关节，外展对侧髋关节。如骶髂部出现疼痛提示外展腿侧存在骶髂关节病变。[5]4字试验或Patrick试验：患者仰卧位，一腿伸直，另一腿屈曲置于支腿膝关节上，两腿呈“4”字。检查者一手压直腿髂嵴，一手握屈腿膝上抬、下压，最大程度外展、外旋髋关节。如骶髂部出现疼痛提示屈腿侧存在骶髂关节病变。[5]
脊柱和胸廓检查
Schober试验：患者直立，以正中线髂嵴水平标记为0，向上10cm处标记为1，向下5cm处标记为2（1~2距离为15cm），检查者令患者双膝直立弯腰，测量标记1~2距离，增加少于4cm，提示腰椎活动度减低。[5]指-地距：患者直立，弯腰伸臂，检查者测量指尖与地面之间的距离。[5]枕-墙距：患者靠墙直立，双足跟、臀部、背贴墙，收颏、眼平视前方，检查者测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常应为0，>0为阳性。[5]胸廓活动度：患者直立，用软尺测量第4肋间隙水平（妇女为乳房下缘）深吸气、深呼气之间的胸围差。小于5cm为异常。[5]
实验室检查
常规X线片
骨盆正位片：X线片显示的骶髂关节炎是强直性脊柱炎诊断的必要条件。X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常；Ⅰ级可疑；Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级有中度骶髂关节炎，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；Ⅳ级为关节融合强直。但X线对早期的SpA诊断价值有限；[3]脊柱X线片：可显示椎体骨质疏松、方形变，椎小关节模糊、椎旁韧带钙化、骨桥形成。晚期AS脊柱可呈竹节样变。X线片检查也有助于与其他脊柱疾病鉴别。[3]
CT
CT显示骶髂关节炎的分辨率高于X线，对于临床可疑病例而X线片未提示明确骶髂关节炎改变者，可考虑采用CT检查，但是需注意假阳性可能。[3]
磁共振检查（MRI）
MRI可以显示骶髂关节和骨质的水肿、脂肪变等急慢性炎症改变及关节周围软组织结构，对于早期病例，骶髂关节尚未出现结构改变，X线片往往显示阴性结果。此时，MRI对于SpA的诊断、鉴别诊断具有重要意义。[3]
鉴别诊断
类风湿关节炎（RA）
RA与SpA均可见关节受累，出现关节疼痛等症状。但RA多累及中小关节，以双手近端指关节、掌指关节等为主，且多为对称性关节疼痛伴晨僵。临床可见类风湿结节等。RA患者以女性居多，实验室指标可见RF、抗CCP抗体等抗体阳性，无明显骶髂关节病变。[12]
腰椎间盘突出症
SpA与腰椎间盘突出症均以腰痛为主要表现，但腰椎间盘突出症多为急性起病，腰痛在活动以后加重，休息后缓解，站立时脊柱常有侧曲，触诊在脊柱棘突有触痛扳机点，实验室检查无异常，放射学检查显示骶髂关节无侵蚀性改变，但可见椎间隙狭窄等改变。[12]
治疗
SpA为慢性炎症性关节病，尚无根本治疗的方法，减缓疼痛、僵硬感，阻止或减缓病情进展是该病的治疗目的。[5]
一般治疗
患者教育对于该病的治疗非常关键。患者通过了解认识该病，配合医师合理使用药物和进行康复体育锻炼，可以有效减轻或防止关节畸形、残疾。游泳是最好的运动方式，运动中需注意避免运动负荷过重和剧烈运动导致的损伤。[5]
非甾类抗炎药（NSAIDs）
是治疗主要用药，用以减缓疼痛、僵硬感。常用药物有非环氧合酶-2（COX2）选择性NSAIDs，如双氯芬酸、醋氯芬酸、萘普生等。选择性COX2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔、帕瑞考昔和艾瑞昔布等。该类药物常见副作用是消化道损伤和心血管事件风险增加。临床医师会根据患者全身情况进行选择。[5]
糖皮质激素
非该病的首选用药，难治性虹膜炎、肌腱端病、骶髂关节炎经一般治疗和NSAIDs药物效果不佳时可以考虑局部或者全身短期使用。糖皮质激素副作用大，不能阻止病程发展。[5]
缓解病情药物
缓解病情药物，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤，治疗SpA的临床效果有争议，多数认为只对外周关节有效，能有效改善该病外周关节损伤。沙利度胺有特异性免疫调节作用，可改善病情，但须注意其可导致胚胎畸形，因此有生育要求的妇女应谨慎使用。[5]
帕米磷酸盐
生物制剂
肿瘤坏死因子（TNF）是一种促炎症细胞因子，在AS发病机制中具有重要作用。AS患者血清中TNF水平明显高于正常人群。因此有效阻断TNF产生和作用，对该病治疗有效。中国临床上应用的TNF抑制剂主要有：依那西普、英利西单抗、阿达木单抗等。通过临床观察，TNF抑制剂能有效、快速缓解病情。TNF抑制剂副作用主要是：感染（特别是结核感染）机会增加、潜在病毒复制活跃、恶性肿瘤、出现自身抗体、注射/输注位点反应或过敏等。[5]
手术治疗
主要用于晚期关节畸形患者的矫形。髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直，是该病致残的主要原因。为改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。[5]
预防
强直性脊柱炎：①避免过度劳累、精神紧张、受寒、受潮等诱发因素。②加强身体锻炼，注意劳逸结合，保持心情舒畅，戒烟限酒。③尽量争取早期诊断、早期治疗。[13]反应性关节炎：该病有复发的倾向，及时治疗和控制感染是该病的主要预防措施，部分患者可在病情缓解后仍间断性腹泻或腹部不适长达数月，甚至更久。[13]银屑病关节炎：银屑病一般在冬春季节复发或加重，注意避风寒，防止受凉，减少和避免不良因素的刺激及意外伤害，可以起到一定的预防作用。另外，早发现、早诊断、早治疗也是该病预防和治疗的关键，一旦发病，应积极治疗、主动干预，防止并发症的出现。[13]炎症性肠病关节炎：加强体育锻炼，增强体质，并注意气候变化，及时增减衣服，防寒保暖，避免潮湿，防止感冒，对预防该病有积极的意义。[14]幼年脊柱关节炎：在饮食调摄方面，食用清淡性凉利湿之物，慎用辛辣、油腻之品。在生活起居方面，避免潮湿，预防感冒。在精神调护方面，减轻精神负担，保持乐观的情绪。另外，应进行适当的体育锻炼，以增强体质，提高机体免疫力。[11]未分化脊柱关节炎：①保持心情舒畅，适当休息，避免过劳。②保持室内的干燥、温暖，空气新鲜，避免居住环境的潮湿寒冷。③注意适度保暖，提倡温热水洗浴，尽量戒掉烟酒。④饮食方面选择高蛋白、高维生素、高热量、营养丰富、易消化的食品，如牛奶、鸡蛋、鲜鱼、豆制品、精肉、新鲜青菜、水果、谷物等，同时还需选用含钙较高的食品，如虾皮、奶制品等。[15]
预后
经规范治疗和监测，大多数患者预后良好。发病年龄较小、早期关节受累、未及早规范治疗的患者，易出现严重脊柱和关节畸形等致残性病变，影响患者正常生活、工作。[3]
历史
脊柱关节炎是一大类既古老又年轻的疾病，其作为一种客观疾病非常古老，考古学证据可追溯至公元前2500年；而作为一种疾病名称又非常年轻，在历史上先后有10余种病名描述该类疾病，1941年该类疾病的原型“强直性脊柱炎”仍被美国风湿病学会归为类风湿关节炎的一个亚型“rhumatoid spondylitis”，直到1963年12月5日美国风湿病学会在“关节炎与风湿病的命名与分类”中才把它作为一种独立疾病，1974年Moll和Wright提出“血清阴性脊柱关节病”以概括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎等疾病。2005年，国际脊柱关节炎评价工作组为了强调该类疾病的炎症性质，建议用“脊柱关节炎（spodyloarthritis）”替代“脊柱关节病（spondyloarthropathy）”，并于2009和2011年先后发布了中轴型脊柱关节炎和外周型脊柱关节炎的分类标准。[7]
世界关节炎日
1998年4月，瑞典Lund University举办了由世界各国70多名风湿科、骨科、骨质疏松、创伤学及理疗与康复专家参加的研讨会，会上Lars Lidgren教授提出将2000－2010年定为“骨与关节的十年”。2000年，世界卫生组织（WHO）在日内瓦正式在全球启动此项活动，并于2003年起将每年的10月12日定为“世界关节炎日”，通过设定不同的主题来提醒人们重视对关节炎的防治，减少因关节炎导致的劳动力丧失。[16]
世界脊柱健康日
世界脊柱健康日是在2011年世界脊柱健康联盟的成立大会上确立的，16个国家和地区的代表一致倡导提议，把第一届中华脊柱健康论坛的召开日——5月21日作为世界脊柱健康日，旨在倡导人们重视脊柱健康，提高脊柱疾病预防意识。[17]
参考资料 17
- 强直性脊柱炎患者如何进行康复治疗?实践指南助您守护脊柱健康 — 解放军总医院
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- 脊柱关节炎 — ICD-11官网
- 参考 7
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11
- 参考 12
- 参考 13
- 参考 14
- 参考 15
- 世界关节日|患者超4亿!你的关节还好吗? — 光明网
- 公卫·特刊|世界脊柱健康日——您的脊柱还好吗?疼痛康复科为您的脊柱保驾护航 — 澎湃新闻
注释
- 外周关节是除中轴关节外的其他关节[5]
- 中轴关节包括颅骨连接、脊柱连接、胸廓连接的关节[5]
- SpA家族史指一级或二级亲属有①强直性脊柱炎;②银屑病:③急性葡萄膜炎:④反应性关节炎;⑤炎症性肠病。[3]
- 前驱感染指在关节炎/附着点炎/指(趾)炎发病前1个月内出现的尿道炎/宫颈炎
/腹泻。[3]