老年性阴道炎

老年性阴道炎（Senile vaginitis），又被称为萎缩性阴道炎（Atrophic vaginitis）^[3]，国际女性性健康研究协会和北美绝经学会在2014年提出术语绝经期泌尿生殖系综合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM)，以替代术语“阴道萎缩”(其他术语包括外阴阴道萎缩、泌尿生殖道萎缩或萎缩性阴道炎)^[5]。为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的、以需氧菌感染为主的阴道炎症^[1]。

常见于自然绝经或人工绝经后的妇女^[1]。因体内雌激素水平下降，阴道黏膜萎缩、变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH增高，乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力减低，当受到刺激或被损伤时，其他致病菌入侵、繁殖引起炎症^[2]。

主要症状为外阴灼热不适、瘙痒，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色；感染严重者阴道分泌物呈脓血性。可伴有性交痛。检查时见阴道皱襞bì消失、萎缩、菲薄。阴道黏膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡^[1]。

根据绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗史及临床表现，排除其他疾病，可以诊断，治疗原则为补充雌激素，增加阴道抵抗力，使用抗生素抑制细菌生长^[1]。绝经后由于雌激素水平下降，导致阴道和泌尿生殖道上皮细胞的组织学和功能改变，超过一半的绝经后女性会有泌尿生殖道萎缩相关症状^[6]。

绝经后妇女因卵巢功能衰退或缺失，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH升高（多为5.0～7.0），嗜酸的乳杆菌不再为优势菌，局部抵抗力降低，以需氧菌为主的其他致病菌（大肠埃希菌、克雷伯菌等）过度繁殖，从而引起炎症^[1]。

随着人类寿命的延长，老年性阴道炎已成为影响女性健康及生命质量的重要因素。中国目前绝经总人口数已超2.3亿，2030年预计将达到3.8亿，绝经1年的妇女老年性阴道炎患病率为64.7%，绝经6年患病率高达84.2%^[7] 。

绝经后由于雌激素水平下降，导致阴道和泌尿生殖道上皮细胞的组织学和功能改变，超过一半的绝经后女性会有泌尿生殖道萎缩相关症状^[6]。

血清雌激素水平明显下降（可因正常衰老而加重）是阴道萎缩时许多变化的原因，这些变化通常经历数年逐渐发展。低雌性雌激素水平明显下降可能包括^[5]：

直观表层上皮细胞的批量变薄，在重度萎缩病人中可能完全消失。扇形丢失。直接上皮的弹性丧失。血管内腔狭窄和扩张性丧失。直接上皮下结缔组织增加。睡眠睡眠动物，量从3-4g/4h减少至1.7g/4h。垂直pH值增加至≥5。

阴道上皮变薄导致更容易受创伤，遭受压力均可导致出血、瘀yū点和溃疡，阴道上皮变薄也会暴露了下面的结缔组织，后者更易发生炎症或感染^[5]。

变薄的阴道上皮糖原含量低，导致乳杆菌产生的乳酸减少，引起阴道pH值升高，阴道环境的这些变化会促进非嗜酸性大肠菌群过度生长和乳杆菌减少，使患者易感皮肤和直肠菌群（如，阴道加德纳菌、链球菌、葡萄球菌、大肠菌群、类白喉菌）以及毛滴虫感染。由于存在菌群转移和由此产生的炎症性改变，故曾被称为萎缩性阴道炎^[5]。

外阴灼热不适、瘙痒，阴道分泌物稀薄，呈淡黄色；感染严重者阴道分泌物呈脓血性^[1]。

阴道皱襞消失、萎缩、菲薄，阴道黏膜充血，有散在小出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡^[1]。分泌物多呈水样，部分呈脓性有异味，如治疗不及时，阴道内溃疡面相互粘连，甚至阴道闭锁，分泌物引流不畅者可继发阴道或宫腔积脓^[2]。

可伴有性交痛。

部分病人有下腹坠胀感，伴有尿急、尿频、尿痛等泌尿系统症状^[2]。

部分病人仅有泌尿系统症状，曾以尿路感染治疗而效果不佳^[2]。

询问病史及妇科检查是诊断老年性阴道炎的主要依据，部分难以确定病因的患者可选择辅助检查进行鉴别诊断^[7]。

有绝经、卵巢手术史、盆腔放射治疗等病史^[1]。

老年性阴道炎主要的临床表现是外阴皮肤及阴道尿道黏膜的萎缩性改变并由此引起的相关症状^[7]。

阴毛稀少。外阴弹性和饱满性减弱。外阴皮肤苍白、弹性降低。小阴唇融合。尿道口外突。尿道黏膜外翻、脱垂或萎缩。尿道肉阜或息肉。

组织脆性增加、裂痕、瘀点。阴道口缩窄。处女膜痕消失。阴道褶皱消失。阴道黏膜苍白或点状、片状充血。阴道分泌物减少、润滑度差或弹性降低。

呈相应萎缩性改变，可能合并子宫颈萎缩或穹隆消失。

阴道分泌物镜检：患者可见大量白细胞而未见滴虫、假丝酵母菌等致病菌，阴道上皮脱落细胞量少且多为基底层细胞^[1]。

阴道 pH 值：正常阴道 pH 值为 3.5~4.5，pH>5.0可认为是雌激素缺乏导致阴道萎缩的指标^[7]。

性激素检测：符合绝经过渡期或绝经后改变^[7]，在更年期早期，雌激素水平波动很大，甚至偶有高于正常卵泡期水平的现象，随着卵巢功能逐渐耗竭，卵泡完全停止发育，雌激素水平迅速下降；孕激素比雌激素下降更早出现，与不排卵有关，绝经后期无孕酮分泌；促性腺激素，绝经前促卵泡激素（FSH）水平呈波动型，促黄体生成素（LH）逐渐升高，绝经后FSH和LH均升高，FSH/LH>1；其他激素，总体雄激素水平下降，抗苗勒氏管激素水平下降至无法测出^[6]。

病理学检查：对有血性阴道分泌物者常规行宫颈细胞学检查，必要时活检或行分段诊刮术^[2]，应与生殖道恶性肿瘤进行鉴别，宫颈学细胞检查和阴道后穹隆涂片以底层细胞居多，未见癌细胞。对出现阴道壁肉芽组织及溃疡情况者，需行局部活组织检查，与阴道癌相鉴别^[1]。

滴虫性阴道炎：病原体为阴道毛滴虫，以性接触为主要传播方式，也可间接传播，主要症状为阴道分泌物异常及外阴瘙痒，分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味，两者可通过白带检查进行鉴别^[1]。

外阴阴道假丝酵母菌病：病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，主要为内源性传染，可通过阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生胞孢或假菌丝^[1]。

外阴硬化性苔藓：主要症状为病损区瘙痒、性交痛及外阴烧灼感，程度较慢性单纯性苔藓患者轻，晚期可出现性交困难，可结合病理检查进行确诊，活检应在皲jūn裂、溃疡、挛缩处进行，应多点活检^[1]。

原发性阴道癌：大约60％的病人主诉无痛性阴道流血，表现为点滴状阴道流血，有时也可有多量流血，阴道排液增多，可通过病理组织学检查进行确诊^[2]。

老年性阴道炎治疗原则为补充雌激素，增加阴道抵抗力；使用抗生素抑制细菌生长，可进行一般治疗和临床治疗^[1]。

保持外阴清洁、干燥，分泌物多时可用乳酸冲洗阴道。给予高蛋白食物，增加维生素B及维生素A量，有助于阴道炎的消退^[2]。

补充雌激素：补充雌激素主要是针对病因的治疗，以增加阴道抵抗力。常用的阴道用雌激素制剂包括雌三醇乳膏、结合雌激素乳膏、普罗雌烯乳膏/软胶囊和氯喹kuí那多普罗雌烯阴道片，其中普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，安全性较高^[6]。雌激素制剂可局部给药，也可全身给药。局部涂抹雌三醇软膏，每日1～2次，连用14日。口服替勃龙2.5mg，每日1次，也可选用其他雌孕激素制剂连续联合用药^[1]。抑制细菌生长：阴道局部应用抗生素如诺氟沙星制剂100mg，放于阴道深部，每日1次，7～10日为1个疗程^[1]，也可以口服甲硝唑片剂或者局部使用甲硝唑凝胶^[8]。对阴道局部干涩明显者，可应用润滑剂^[1]，目前用于老年性阴道炎相关生殖及泌尿症状治疗的激光主要是CO2点阵激光，CO2点阵激光通过微消融作用致组织炎症反应及修复重塑，促进黏膜上皮及其血管内皮增殖、胶原蛋白和弹性纤维合成以及小血管生成增加，改善生殖泌尿系统黏膜萎缩导致的各种症状^[7]。

提倡健康的生活方式：有助于改善老年性阴道炎患者的相关症状，提高患者的生命质量^[7]。

减轻压力的疗法和心理干预可能会使非自然原因导致阴道干燥的妇女受益^[7]。宽松的内衣可以改善空气流通生殖泌尿道感染性疾病^[7]。健康饮食起居，规律健身，增加社交，可缓解老年性阴道炎症状，减少绝经后心理疾患^[7]。戒烟、控酒有助于改善症状，吸烟与外阴阴道萎缩相关^[7]。定期性生活（有或没有伴侣）可能有助于预防绝经生殖泌尿综合征。性生活可增加阴道的血流，这有助于维持阴道组织健康^[8]。老年性阴道炎患者提高自我保健意识，正确对待绝经后雌激素水平降低对身心带来的各种变化，并以乐观、积极的心态面对，鼓励参加相关的PFMT（PFMT是通过患者有意识地对盆底肌肉进行自主性收缩锻炼的一种方法，可以增强盆底肌肉张力、提高尿道闭合压、提高神经兴奋性从而改善老年性阴道炎相关的临床症状的作用）、行为改变及强身健体的培训课程，养成坚持锻炼的良好习惯^[7]。

长期治疗对多数患者很有必要，治疗不仅可缓解症状，还可预防可能发生的性功能障碍、性交后出血及反复泌尿道感染等更麻烦的问题^[5]。

定期治疗评估：对于接受干预治疗的老年性阴道炎患者，应自觉配合临床医师的指导建议，定期接受治疗监测及评估^[7]。

雌激素相关药物：长期雌激素治疗的老年性阴道炎患者应定期到指定医疗机构进行受益与风险的评估，制定个体化治疗方案；鼓励适宜对象坚持治疗并定期随访；随访时间为初次治疗后1、3、6个月和1年；酌情监测子宫内膜，评估用药利弊；不含激素成分的阴道保湿剂和润滑剂可长期使用^[7]。物理治疗：接受物理治疗的患者，如果老年性阴道炎病情进展或症状进一步加重，应及时到医院就诊重新接受评估及治疗建议^[7]。

绝经生殖泌尿综合征（GSM），是指绝经过渡期及绝经后期妇女因雌激素和其他性激素水平降低引起的生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等症状和体征的集合 。2014 年，国际妇女性健康研究学会（ISSWSH）和北美绝经学会（NAMS）确定了该术语，并替代了此前临床上广泛应用的“萎缩性阴道炎”及“外阴阴道萎缩”等术语^[7]。