外阴阴道假丝酵母菌病

由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症

外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）曾称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。[1]1839年朗根贝克（Langenbeck）第一次发现并提出假丝酵母菌这一概念，是一种机会致病菌。[6]而VVC则于1849年才由威尔金森（Wilkinson）首次描述。[7]外阴阴道假丝酵母菌病是一种常见的妇科疾病，[8]可分为单纯性VVC和复杂性VVC。[3]美国疾病控制中心2006年资料显示约75%的女性一生中至少患过一次VVC，约40%~45%的妇女患过2次或以上，约10%~20%的妇女患复杂性VVC。[8]外阴阴道假丝酵母菌病主要为内源性传染，[2]多是由假丝酵母菌感染，白假丝酵母菌由酵母相转为菌丝相，从而具有致病性。假丝酵母菌通常是一种腐败物寄生菌，可生活在正常人体的皮肤、黏膜、消化道或其他脏器中，经常在阴道中存在而无症状。当阴道糖原增加、酸度升高时，或在机体抵抗力降低的情况下，便可成为致病的原因。长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素，可使假丝酵母菌感染率大为增加。[3]

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）曾称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症。[2]

1839年朗根贝克（Langenbeck）第一次发现并提出假丝酵母菌这一概念，是一种机会致病菌。[7]而VVC则于1849年才由威尔金森（Wilkinson）首次描述。[8]外阴阴道假丝酵母菌病是一种常见的妇科疾病，[9]可分为单纯性VVC和复杂性VVC。[4]美国疾病控制中心2006年资料显示约75%的女性一生中至少患过一次VVC，约40%~45%的妇女患过2次或以上，约10%~20%的妇女患复杂性VVC。[9]外阴阴道假丝酵母菌病主要为内源性传染，[3]多是由假丝酵母菌感染，白假丝酵母菌由酵母相转为菌丝相，从而具有致病性。假丝酵母菌通常是一种腐败物寄生菌，可生活在正常人体的皮肤、黏膜、消化道或其他脏器中，经常在阴道中存在而无症状。当阴道糖原增加、酸度升高时，或在机体抵抗力降低的情况下，便可成为致病的原因。长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素，可使假丝酵母菌感染率大为增加。[4]

该病主要表现为外阴阴道瘙痒、阴道分泌物增多，部分患者有外阴部灼热痛、性交痛以及排尿痛。[4]外阴阴道假丝酵母菌典型病例诊断不困难，根据病史、诱发因素、症状、体征和实验室检查诊断较易。实验室取阴道分泌物涂片检查即可诊断。[4]VVC的治疗原则应及时消除诱因，[4]再根据不同情况针对性治疗。常用药物：局部用药咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂；口服药物氟康唑。[3]对初次发生外阴阴道假丝酵母菌病者应彻底治疗；改善生活习惯，保持局部干燥及清洁；合理使用抗生素和激素类药物。[4]

命名

由假丝酵母菌引起的外阴和（或）阴道的炎症，称为假丝酵母菌外阴阴道炎，假丝酵母菌外阴阴道炎最早在临床上称为“霉菌性外阴阴道炎”，后改名为“念珠菌性外阴阴道炎”。假丝酵母菌外阴阴道炎常可引起与之相关的如产科、新生儿科、计划生育科等疾病，甚至男性泌尿生殖相关疾病等，则可称为外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），也可理解为与假丝酵母菌外阴阴道炎密切相关的疾病的总称。[10]

分型

VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC。[4]

单纯性VVC

单纯性VVC是指发生于正常非孕宿主、散发的、由白假丝酵母菌引起的轻度VVC。[4]

复杂性VVC

复杂性VVC包括复发性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠VVC，非白假丝酵母菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫功能低下者。[4]

RVVC是指妇女患VVC经过治疗后临床症状和体征消失，真菌检查阴性后又出现症状，且经真菌学证实的VVC发作一年内有症状4次或以上。复发原因不明，可能与宿主具有不良因素如妊娠、糖尿病、大剂量抗生素应用、免疫抑制剂应用，治疗不彻底，性伴侣未治疗或直肠假丝酵母菌感染等有关。[4]

病原体

假丝酵母菌有许多种，外阴阴道假丝酵母菌病中80％～90％病原体为白假丝酵母菌，10％～20％为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等，白假丝酵母菌为条件致病菌。白假丝酵母菌呈卵圆形，由芽生孢子及细胞发芽伸长形成假菌丝，假菌丝与孢子相连形成分支或链状。[4]假丝酵母菌适宜在酸性环境中生长，其阴道pH通常＜4.5。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃，1小时即死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等因素的抵抗力较强。白假丝酵母菌为双相菌，有酵母相和菌丝相。酵母相为孢子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为孢子伸长形成假菌丝，具有侵袭组织的能力。10％～20％非孕妇女及30％孕妇阴道中可能黏附有假丝酵母菌寄生，但菌量极少，呈酵母相，并不引起炎症反应；在宿主全身及阴道局部细胞免疫能力下降时，假丝酵母菌转化为菌丝相，大量繁殖生长侵袭组织，引起炎症反应。[3]

发病机制

白假丝酵母菌由酵母相转为菌丝相，从而具有致病性。假丝酵母菌通常是一种腐败物寄生菌，可生活在正常人体的皮肤、黏膜、消化道或其他脏器中，经常在阴道中存在而无症状。白带增多的非孕妇女中，约有30％在阴道内有此菌寄生。当阴道糖原增加、酸度升高时，或在机体抵抗力降低的情况下，便可成为致病的原因。[4]

常见诱因

长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素，可使假丝酵母菌感染率大为增加。因为上述两种药物可导致机体内菌群失调，改变了阴道内微生物之间的相互制约关系，抗感染的能力下降。[4]

维生素缺乏（复合维生素B）、严重的传染性疾病，和其他消耗性疾病均可成为假丝酵母菌繁殖的有利条件。[4]

妊娠期阴道上皮细胞糖原含量增加，阴道酸性增强，加之孕妇的肾糖阈降低，常有营养性糖尿，小便中糖含量升高而促进假丝酵母菌的生长繁殖。[4]

流行病学

外阴阴道假丝酵母菌病是一种常见的妇科疾病，在美国，所有外阴、阴道炎中，VVC发生率最高为39%，是滴虫性阴道炎的4倍。美国疾病控制中心2006年资料显示约75%的女性一生中至少患过一次VVC，约40%~45%的妇女患过2次或以上，约10%~20%的妇女患复杂性VVC。该病中，85%~90%的病例由白假丝酵母菌感染所致，其余10%则来源于非白假丝酵母菌。随着抗生素和皮质醇药物的广泛应用及人群中性行为的变化，其发病率在世界各地呈明显上升趋势。[9]

传播机制

主要为内源性传染，假丝酵母菌作为机会致病菌，除阴道外，也可寄生于人的口腔、肠道，这3个部位的假丝酵母菌可互相传染，也可通过性交直接传染。少部分患者通过接触感染的衣物间接传染。[3]

临床表现

主要表现为外阴阴道瘙痒、阴道分泌物增多。外阴阴道瘙痒症状明显，持续时间长，严重者坐立不安，以夜晚更加明显。部分患者有外阴部灼热痛、性交痛以及排尿痛，尿痛是排尿时尿液刺激水肿的外阴所致。阴道分泌物的特征为白色稠厚，呈凝乳状或豆腐渣样。妇科检查可见外阴红斑、水肿，可伴有抓痕，严重者可见皮肤皲jūn裂、表皮脱落。阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。[3]

诊断

典型病例诊断不困难，根据病史、诱发因素、症状、体征和实验室检查诊断较易。实验室取阴道分泌物涂片检查即可诊断。[4]VVC合并细菌性阴道病、滴虫阴道炎是常见的阴道混合性感染的类型，实验室检查可见到两种或以上致病微生物。pH测定具有鉴别意义，若VVC患者阴道分泌物pH＞4.5，需要特别注意存在混合感染的可能性，尤其是合并细菌性阴道病的混合感染。[3]

VVC的临床表现按VVC评分标准划分为轻、中、重度。评分≥7分为重度VVC，＜7分为轻、中度VVC。[4]

评分项目0123
瘙痒无偶有发作，可被忽略能引起重视持续发作，坐立不安
疼痛无轻中重
阴道黏膜充血、水肿无轻中重
外阴抓痕、皲裂、糜烂无//有
分泌物量无较正常稍多量多，无溢出量多，有溢出

实验室检查

1.悬滴法

取阴道分泌物置于玻璃片上，加1滴生理盐水或10％氢氧化钾，显微镜下检查找到芽胞及真菌菌丝，阳性检出率30％～60％。如阴道分泌物pH＞4.5，见多量白细胞，多为混合感染。[4]

2.染色法

取阴道分泌物用革兰染色，阳性检出率达80％。[4]

3.培养法

取分泌物接种于培养基上，查出真菌可确诊，阳性率更高，但不常规应用。部分病人有典型的临床表现，而显微镜检查阴性或反复复发，如阴道分泌物pH＜4.5．未见大量白细胞、滴虫及线索细胞者，临床怀疑耐药菌株或非白假丝酵母菌感染时，采用培养法＋药敏，可明显提高诊断准确性同时指导进一步敏感药物治疗。[4]

鉴别诊断

该病需与滴虫性阴道炎、老年性阴道炎、细菌性阴道炎等疾病相鉴别。[11]

疾病区别
滴虫性阴道炎[4]主要症状为阴道分泌物增多，多为稀薄、泡沫状，滴虫可无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气味，故白带多有臭味[4]
老年性阴道炎[12]多见于老年妇女，阴道分泌物增多呈黄水状，阴道黏膜充血，有出血点。镜检找不到假菌丝[12]
细菌性阴道炎[13]临床症状轻微，白带多、稀薄、均质性，有鱼腥味，分泌物镜检有线索细胞存在[13]
细胞溶解性阴道病[3]常见临床表现为外阴瘙痒、阴道烧灼样不适，阴道分泌物性质为黏稠或稀薄的白色干酪样。两者主要通过实验室检查鉴别，VVC镜下可见到芽生孢子及假菌丝，而细胞溶解性阴道病可见大量乳杆菌和上皮溶解后细胞裸核[3]

治疗

外阴阴道假丝酵母菌病治疗应仔细询问病史了解存在的诱因并及时消除。[4]再根据不同情况针对性治疗。[3]

消除诱因

及时停用广谱抗生素、雌激素等药物，积极治疗糖尿病。患者应勤换内裤，用过的毛巾等生活用品用开水烫洗。[3]

单纯性VVC的治疗

单纯性VVC的治疗可局部用药，也可全身用药，主要以局部短疗程抗真菌药物为主，全身用药与局部用药的疗效相似，治愈率80%一90%：唑类药物的疗效高于制霉菌素。[14]

（1）局部用药：可选用下列药物放于阴道内：咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂。[3]

（2）全身用药：未婚妇女及不愿采用局部用药者，可选用口服药物。常用药物：氟康唑。[3]

复杂性VVC的治疗

（1）重度VVC：在单纯性VVC治疗的基础上延长多一个疗程的治疗时间。若为口服或局部用药一日疗法的方案，则在72小时后加用1次；若为局部用药3～7日的方案，则延长为7～14日。[3]

（2）复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovagina candidiasis，RVVC）治疗重点在于积极寻找并去除诱因，预防复发。抗真菌治疗方案分为强化治疗与巩固治疗，根据培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。强化治疗方案即在单纯性VVC治疗的基础上延长多1～2个疗程的治疗时间。巩固治疗尚无成熟方案，可口服氟康唑；也可根据复发规律，每月给予一个疗程局部用药，连续6个月。[3]

在治疗前建议作阴道分泌物真菌培养同时行药敏试验。治疗期间定期复查监测疗效，并注意药物副作用，一旦出现肝功能异常等副作用，立即停药，待副作用消失更换其他药物。[3]

（3）妊娠期VVC：以局部用药为主，以小剂量长疗程为佳，禁用口服唑类抗真菌药物。[3]

性伴侣治疗

约15%男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。[11]

随访

在治疗结束的7～14日，建议追踪复查。若症状持续存在或治疗后复发，可作真菌培养同时行药敏试验。对RVVC患者在巩固治疗的第3个月及6个月时，建议进行真菌培养。[3]

预防

对初次发生外阴阴道假丝酵母菌病者应彻底治疗；检查有无全身疾病如糖尿病等，及时发现并治疗；改善生活习惯如穿宽松、透气内裤，保持局部干燥及清洁；合理使用抗生素和激素类药物。可试使用含乳杆菌活菌的阴道栓调节阴道内菌群平衡。[4]消除发病诱因，讲究卫生，避免公共场所的交叉感染。锻炼身体，增强抗病能力。饮食宜清淡，少吃辛辣、甜腻之品。[15]

历史

外阴阴道假丝酵母菌病最早可追溯到约公元前460-370年的希波克拉底时代，[8]1839年朗根贝克（Langenbeck）第一次发现并提出假丝酵母菌这一概念，是一种机会致病菌。[7]而VVC则于1849年才由威尔金森（Wilkinson）首次描述。随着第二次世界大战后抗生素的出现，外阴阴道假丝酵母菌病的发病率逐渐增加。[8]中国中华医学会妇产科分会感染协作组曾于2004年发布了《外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）》，后经进一步修改完善，于2012年发布了《外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）诊治规范修订稿》。[16]规范化应用抗真菌药物,首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。包括阴道用药和口服用药两种。[17]美国疾病预防与控制中心（CDC）自1985年起定期更新性传播疾病（STD）的诊治指南，其中也包含了VVC。加拿大妇产科学会也于2015年发布了《阴道炎筛查及管理指南》。[16]

参考资料 17

  1. 外阴阴道假丝酵母菌病 — 西交一附院妇产科
  2. 参考 2
  3. 参考 3
  4. 参考 4
  5. vulvovaginal candidiasis — ICD-10 Version:2019
  6. vulvovaginal candidiasis — ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics
  7. https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=b4E8SuETvlLT9RI4ELOa1X2zITp4XdtPwheAXRH3HIrmDplRhxwL2ZhVYUC3vPYH2nMQW8o3wJl5VDpCdWlJpCVRI9DCqj6X3npZccN9B4TlIeEOXzrN4WDAmJPDhYsTXC_cnMuvoJoqRsdRr6XvUg==&uniplatform=NZKPT&language=CHS
  8. 外阴阴道假丝酵母菌病的病因及治疗 — 西交一附院妇产科
  9. https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=b4E8SuETvlKVzbE-p3Cvc_Vhq0Q8Vb_MzhnTsV09XpmY0B_KhIFF3f0_GvoTrjdJ31sTg0Lzh88v6dnNZFMevxqvcLp4LJz-W8F9D9r7V7-ibidx_2C-9mGSHMtY0TxJbXxOAchEnAM=&uniplatform=NZKPT&language=CHS
  10. 参考 10
  11. 参考 11
  12. 参考 12
  13. 参考 13
  14. 参考 14
  15. 参考 15
  16. https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=b4E8SuETvlKuXdEEUyF0vr6E0jf4xxSBLZaUJA0TUQu4tKU0CF4_OhnFRhm6HQDca11cQpuv-DV53Sbb5s_eC2GR3keXZOZ-aHgpphkmlm0glA2a6sXaBZ-Mcta4MPhs27ZcRdWbclzI08jEEmkW2w==&uniplatform=NZKPT&language=CHS
  17. https://kns.cnki.net/kcms2/article/abstract?v=b4E8SuETvlIKHvglwV-Id-YttOoJ_yAdIPj09c8A2Yv0pR-WSXWDyPVt7-zq4ft1-XsAwlHcDEYZaZwkB3TAw6wKlqHiNNnE5P2Uf7HBRlyZpM_rJgWzRQu2A9fQ-SdNIaj6Rp_0Fbc=&uniplatform=NZKPT&language=CHS
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