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白带异常（abnormal leucorrhea），[1]指当生殖道出现炎症或肿瘤时，由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液、脱落的阴道上皮细胞等混合而成的白带的量显著增多且性状也有改变，也称为病理性白带。临床表现有透明黏性白带、灰黄色或黄白色泡沫状薄白带、凝乳状或豆渣样白带、灰白色匀质鱼腥臭味白带、脓性白带、血性白带、水样白带等。[2]
白带异常的病因包括女性生殖道炎症、子宫肿瘤、外阴或阴道肿瘤、输卵管癌、宫腔积液、宫腔积脓、卵巢功能失调，[2]常伴随外阴瘙痒、外阴疼痛、阴道流血、下腹痛，根据临床表现及妇科检查（如外阴检查、阴道检查等[4]）、阴道分泌物的化验、病原体的检查、重要辅助检查（如活体组织检查、分段诊断性刮宫等[4]）可作出诊断。[2]
对于炎症引起的白带异常，需针对其病原体选择合适的药物治疗；对于持续大量的血性白带或水样白带的患者应及时进行肿瘤筛查，力争做到恶性肿瘤的早期诊断，早期治疗。[1]
定义
白带（leucorrhea）是由阴道黏膜渗出液、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液、脱落的阴道上皮细胞等混合而成，其形成与雌激素作用有关。正常白带呈白色稀糊状或蛋清样，无腥臭味，量少，对女性健康无不良影响，称为生理性白带。白带异常指当生殖道出现炎症或肿瘤时，白带的量显著增多且性状也有改变，也称为病理性白带。[2]
病因
异常白带减少常因卵巢功能减退、性激素分泌减少引起。异常白带增多常因生殖道炎症和生殖器官癌变引起。[1]
女性生殖道炎症：如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎。[2]子宫肿瘤：子宫黏膜下肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌。[2]外阴、阴道肿瘤：鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、阴道腺病。[2]输卵管癌。[2]宫腔积液、宫腔积脓。[2]卵巢功能失调：高雌激素影响。[2]
发生机制
正常阴道黏膜随月经周期雌孕激素的变化而有周期性变化。排卵前，随着雌激素水平的升高，阴道黏膜鳞状上皮逐渐演变至成熟的角化细胞,细胞内糖原经寄生在阴道内的乳杆菌分解为乳酸，使阴道内 PH<4.5，防止致病菌繁殖。宫颈腺细胞分泌宫颈黏液分泌量逐渐增加，至排卵期呈蛋清状，多量、稀薄、透明，拉丝度可达10cm。排卵后，在孕激素的作用下，表层细胞脱落。同时宫颈腺细胞分泌黏液量减少，质地变稠厚、混浊，拉丝度差，再加上阴道上皮脱落增加，使得此时的白带呈白色稀糊状。[2]
当阴道正常生态平衡被打破,或外源性病原体侵入，即可导致炎症发生。如细菌、淋菌、真菌、滴虫、衣原体、支原体、阿米巴原虫等。阴道的炎症反应表现为充血、水肿、炎性渗出物或伴有血性。[2]若体内雌激素水平降低或阴道pH水平升高，如绝经后、频繁性交、阴道灌洗，均可致阴道pH升高，不利于乳杆菌生长。有利于病原体滋生，引发炎症。[2]卵巢功能失调：持续雌激素分泌，宫颈分泌多量稀薄黏液而无正常周期的白带。[2]阴道、宫颈、子宫内膜的恶性肿瘤：肿瘤组织增生、坏死、渗出、出血，致使阴道分泌物呈污浊、异臭、血性。[2]输卵管癌：由于癌组织增生、渗出，输卵管增粗，并有一定压力，使液体经子宫流入阴道。表现为阴道一股股排液。[2]
临床表现
透明黏性白带：外观与正常白带相似.但是量显著增多。应考虑卵巢功能失调、阴道腺病、宫颈高分化腺癌等。[2]灰黄色或黄白色泡沫状薄白带：为滴虫性阴道炎的特征。[2]凝乳状或豆渣样白带：为假丝酵母菌阴道炎（真菌性阴道炎）的特征。[2]灰白色匀质鱼腥臭味白带：常见于细菌性阴道病。[2]脓性白带：色黄或黄绿，黏稠，多有臭味，为细菌感染所致。可见于阴道炎、淋菌性阴道炎、急性宫颈炎及宫颈管炎、阴道癌、宫颈癌并感染、宫腔积脓或阴道内异物残留并感染。[2]血性白带：白带中混有血液，血量多少不。应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、宫颈柱状上皮异位合并感染、放置宫内节育器或子官黏膜下肌瘤。[2]水样白带：持续流出淘米水样白带且具奇臭者，一般为晚期宫颈癌、阴道癌、子宫黏膜下肌瘤伴感染。间断性排出清夜、黄红色或红色血水样白带，应考虑输卵管癌的可能。[2]
伴随症状
伴外阴瘙痒：奇痒伴豆渣样白带者为假丝酵母菌阴道炎。另外滴虫性阴道炎、细菌性阴道病也有外阴瘙痒。[2]伴外阴疼痛：炎症分泌物的刺激均可引起外阴的炎症反应或因瘙痒抓破皮肤而疼痛。[2]伴阴道流血：当子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口外时，除白带异常，呈血性、脓血性外，间有流血。阴道、宫颈、子宫等恶性肿瘤，除异常白带外，还有不规则阴道流血。[2]伴下腹痛：当子宫内膜炎、子宫肌炎、盆腔炎，特别是淋菌性阴道炎、盆腔炎以及宫腔积脓、晚期宫颈癌，因炎症或肿瘤的侵袭而出现下腹痛。[2]
检查诊断
外阴检查
阴道检查
观察白带是来源于外阴、阴道、宫颈还是宫颈管内，注意白带的量、颜色和性状。检查阴道壁有无红肿、出血点、结节、溃疡或赘生物，宫颈有无充血、糜烂、肥大、撕裂、内膜外翻、息肉或赘生物以及宫颈管内有无块状物突出。[4]
双合诊和三合诊检查
悬滴法或培养法找阴道毛滴虫
用无菌棉签自阴道后穹隆涂抹少许阴道分泌物，置人载玻片上预置的一小滴生理盐水中，立即在低倍显微镜下观察有无活动的滴虫；也可将白带放人装有23mL生理水的小瓶中，混后取一小滴于玻片上进行观察。悬滴法未能找到滴虫者可采用培养法，但需时较长且操作复杂，一般极少采用。[4]
涂片法或培养法找念珠菌
取可疑白带作涂片，固定后用革兰染色，置油镜下观察，可见成群革兰阳性抱子和假菌丝。如涂片阴性，可用培养法找芽抱和菌丝。[4]
涂片法找线索细胞
取阴道分泌物置于涂片上，加数滴生理盐水均匀混合，通过革兰染色，在油镜下观察找寻线索细胞。所谓线索细胞即阴道复层扁平上皮脱落的表层细胞边缘黏附大量颗粒状物，以致细胞边缘原有棱角消失。此类颗粒状物即为阴道加德纳菌等厌氧菌，故在涂片找到线索细胞即找到了诊断细菌性阴道疾病的依据。[4]
胺试验
取阴道分泌物少许置玻片上，加人10%氧化钾溶液1~2滴，立即嗅到一种鱼腥味为胺试验阳性，多提示有细菌性阴道疾病存在。[4]
涂片法及培养法找淋球菌
淋球菌多藏匿于前庭大腺、尿道旁腺和宫颈腺体内，但以宫颈管内腺体的阳性率为最高。取材时先措净宫颈表面分泌物，以小棉签置人宫颈管内1.0 ~1.5m处，转动1-2周，并停留1min，然后取出棉签做涂片或培养。涂片经革兰染色后，油镜下检验如见中性粒细胞内有成对革兰阴性双球菌为阳性但涂片法阳性率低，故主张对女性淋病的诊断采用培养法。[4]
沙眼衣原体检测
可取宫颈管分泌物作吉姆萨染色，在光镜下观察寻找包涵体，但阳性率不高。培养法确诊可靠，因技术条件要求高，目前临床很少采用。以单克隆抗体荧光标记或用酶来直接检查标本中的沙眼衣原体抗原是一种快速诊断法，已有试剂盒。此外，也可用间接血凝试验、荧光抗体试验或ELISA法检查血清中的抗体。[4]
支原体培养
可取宫颈管分泌物培养，检测支原体。但多认为支原体阳性诊断价值不大。[4]
宫颈刮片细胞学或TCT细胞学检查
应常规进行，可发现宫颈癌前病变或早期宫颈癌。TCT法检查可靠性高，但价格较昂贵。[4]
活体组织检查
分段诊断性刮宫
凡分泌物来自颈管内或其以上部位者，应行分段诊断性刮宫，先刮宫颈管，后刮宫腔，将刮出组织分别送检。[4]
就诊科室
妇产科。[1]
鉴别诊断
根据异常白带的颜色、性状及伴随症状可对其可能病因进行鉴别。[1]
生理性白带
生理性白带呈白色糊状，高度黏稠，无腥臭味，量少，一般仅沉积于阴道后穹隆部，但其量和性状可随妇女年龄及卵巢分泌激素的变化而有所改变。[4]
新生儿白带
胎儿的阴道和宫颈管黏膜受到胎盘分泌的雌激素影响而增生，出生前阴道内有较多分泌物积聚。出生后因其体内雌激素水平急剧下降，增生的上皮脱落并随阴道内积聚的分泌物排出体外，故新生儿在出生后最初 10d内外阴有较多无色或白色黏分泌物；少数新生儿由于子宫内膜随雌激素水平下降而剥脱，还可出现撤退性出血，故其白带为粉红色或血性，甚至有少量鲜血流出。[4]
青春期白带
育龄期白带
育龄期女性在每次月经周期的排卵前2~3d，由于体内雌激素水平逐渐上升达高峰，宫颈管腺体分泌的黏液增多，此时可出现稀薄透明的黏性白带；在月经来潮前2 -3d，因盆腔充血，多有较黏稠的白带出现。[4]
妊娠期白带
产褥期白带
产后最初数天有较多血液排出，称血性恶露；继而排出物中有较多坏死内膜组织，内含少量血液呈淡红色，称浆液性恶露；产后2 -3周始排出的为退化蜕膜组织、宫颈黏液、阴道表皮细胞及细菌的混合物，色泽较白，称白色恶露，也称产褥期白带，可持续至产后4~6周甚至更晚。[4]
外源性雌激素所致白带
治疗
参考资料 4
- 参考 1
- 参考 2
- SC20 Leukorrhea disorder — ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics
- 参考 4