淋巴细胞白血病

淋巴性白血病又称淋巴细胞白血病（Lymphpocytic Leukemia），可按病程的缓急分为急性和慢性。病变累及周围血液、淋巴结及全身脏器。急性型常见于儿童，慢性型多见于中老年患者。

血液病科

一般认为急性淋巴细胞白血病的病因有遗传易感性、辐射和化学制剂。慢性淋巴细胞白血病的病因尚不明确，该病我国少见，而在欧美则是最常见的白血病，可能与人种及遗传背景有关。急性淋巴细胞白血病的高发人群为儿童，而慢性淋巴细胞白血病的高发人群为老年人。

物理因素电离辐射能诱导白血病。化学因素凡能引起骨髓不良增生的化学物质都有致白血病的可能，尤其是苯及其衍生物对造血组织有抑制作用，可引起白血病。遗传因素有的遗传疾病、免疫缺陷征患者易发生白血病。病毒因素某些病毒确定与淋巴细胞白血病有关，例如人类嗜T细胞病毒（HTLV）和EB病毒（EBV）。

发热：可为首发症状。主要原因是感染，常见于呼吸道、泌尿系统、肛周等，往往感染灶不明显，严重者可致败血症。贫血：患者可出现进行性加重的面色苍白、乏力、活动后头晕、心悸等症状。患者在早期即可出现面色苍白、心悸、乏力、呼吸困难等。出血：为常见的早期症状，为血小板减少所致，常见皮肤、黏膜出血，也可有消化道出血及尿血。出血部位可遍及全身，以皮下、口腔、鼻腔为最常见。颅内出血、消化系、呼吸道大出血可致死亡。淋巴结肿大：是急性淋巴细胞白血病特征性表现之一。肝脾大。感染：以呼吸道和消化道感染最为常见。髓外浸润：成人急淋中枢神经系统受累最为常见，也可见睾丸受累。一般症状：起病急骤，多数患者以发热、进行性贫血、出血或骨关节疼痛为特点。患者常突感畏寒、发热、头痛、乏力、衰竭、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀，常有皮肤、鼻、口腔、齿龈出血，严重者可有呕血、便血、尿血、眼底及颅内出血等，并出现进行性贫血，发展极为迅速。

慢性淋巴细胞白血病突出的表现是血液中成熟淋巴细胞增多和/或无痛性淋巴结肿大。患者常表现为乏力或不明确的不适感。肝脾大。贫血和出血。结外浸润，但并不多见。可合并免疫性血细胞减少，如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少等。一般表现：早期常见疲倦、乏力、不适感，随病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等，晚期因骨髓造血功能受损，出现贫血和血小板（PLT）减少。由于免疫功能减退，易并发感染。淋巴结和肝脾肿大：60%～80%患者淋巴结肿大，颈部、锁骨上部位常见。肿大淋巴结较硬，无粘连、压痛，可移动，疾病进展可融合，形成大而固定的团块。50%～70%患者有轻至中度脾大，轻度肝大，脾梗死少见。自身免疫表现：部分晚期或化疗后患者中4%～25%并发自身免疫性溶血性贫血，2%出现特发性血小板减少性紫癜，<1%患者合并纯红细胞再生障碍性贫血。

血象白细胞计数多增高，可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞。血小板正常或减少。

骨髓象增生活跃至极度活跃，幼稚和原始淋巴细胞占25%以上流式细胞仪检查：确定细胞免疫表型染色体和基因检查：例如Ph1染色体检查，有助于确诊并指导治疗和预后。

血象白细胞总数增高，其中小淋巴细胞绝对值超过5.0×10/L。贫血早期轻微，晚期逐渐加重。发生溶血时贫血加重，网织红细胞增高。血小板数量偏低。骨髓象淋巴细胞显著增多，占40%以上，以成熟淋巴细胞为主，正常的粒系、红系、巨核细胞系均减少，发生溶血时幼红细胞增多。免疫学异常血清γ球蛋白减少。

诊断淋巴细胞白血病的主要检查有血常规及外周血涂片、骨髓检查等。血常规及外周血涂片急性患者多表现为红细胞、血红蛋白减少及白细胞增高，外周血涂片分类可见原始及幼稚淋巴细胞；绝大多数慢性患者就诊时有外周血白细胞计数明显升高，以成熟淋巴细胞为主。骨髓检查骨髓涂片可见骨髓增生程度多为明显，活跃至极度活跃，少数患者骨髓增生减低。其他检查淋巴结活检、免疫学检查、细胞遗传学、相关基因检查等均有助于诊断。

诊断淋巴细胞白血病，主要依据临床表现、血常规及外周血涂片、骨髓检查等。

患者短期内出现贫血、感染、出血、肝脾及淋巴结肿大等临床表现，外周血及骨髓中原始淋巴细胞＞20%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。

对于老年患者、不明原因贫血、反复感染、浅表淋巴结肿大或肝脾大，都应该怀疑为慢性淋巴细胞白血病，进行全面的检查。外周血淋巴细胞绝对值升高是诊断慢性淋巴细胞白血病的基本条件；出现淋巴细胞比例大于等于50%、CD5+CD23+单克隆B淋巴细胞绝对值>5×10⁹/L、骨髓淋巴细胞>40%且以成熟淋巴细胞为主以及淋巴结肿大等典型表现，可考虑为慢性淋巴细胞白血病。确诊需要做免疫学及分子生物检查。

之前急性淋巴细胞白血病可分为3型：L1型、L2型和L3型。目前急性淋巴细胞白血病分为急性B淋巴细胞白血病和急性T淋巴细胞白血病，还可分为Ph染色体阳性和Ph染色体阴性急性淋巴细胞白血病。

慢性淋巴细胞白血病临床分期：

A期 血和骨髓中淋巴细胞增多，＜3个区域的淋巴组织肿大B期 血和骨髓中淋巴细胞增多，≥3个区域的淋巴组织肿大C期 与B相同外，还有贫血（男HB＜110g/L，女HB＜100g/L）或血小板减少（PLT＜100×10⁹/L）

0期 仅MBC≥5×10⁹/LI期 MBC≥5×10⁹/L+淋巴结肿大II期 MBC≥5×10⁹/L+肝和（或）脾肿大±淋巴结肿大III期 MBC≥5×10⁹/L+HGB＜110 g/L±淋巴结/肝/脾肿大IV期 MBC≥5×10⁹/L+PLT＜100×10⁹/L±淋巴结/肝/脾肿大

淋巴区域：包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为1个区域）、肝和脾。

根据典型的临床表现，血液及骨髓检查急性淋巴细胞白血病不难诊断，但应在临床上与以下疾病进行鉴别。在诊断时需与传染性单核细胞增多症，急性髓系白血病M0、M1型、慢性淋巴细胞白血病急性变、非霍奇金淋巴瘤、急性再生障碍性贫血等病鉴别。

很多淋巴增殖性疾病的临床表现类似慢性淋巴细胞白血病，少数肿瘤细胞的免疫表型也与本病有相似之处，但治疗方法与预后却大有不同，需要注意进行鉴别。在诊断时需与幼淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、套细胞淋巴瘤、脾边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、单克隆B淋巴细胞增多症等病鉴别。

成年人急性淋巴细胞白血病的治疗是一个整体，主要包括支持治疗和抗白血病治疗。支持治疗支持治疗包括营养支持、并发症的处理、血制品输注、防治感染和造血生长因子的应用等，患者入院后应尽快诊断，及时进行临床评估。抗白血病治疗主要是指多药联合化疗，一般分为诱导治疗、巩固强化治疗和维持治疗三个阶段，总疗程约为2～3年。诱导治疗：标准诱导治疗一般包括长春新碱、糖皮质激素和一种蒽ēn环类药，通常加入门冬酰胺酶、环磷酰胺，有时也与阿糖胞苷等组成更强烈的多药联合方案。巩固强化治疗：一般采用以大剂量甲氨蝶呤为主的化疗方案，多种药物组成新方案或大剂量化疗。靶向治疗：Ph染色体阳性淋巴细胞白血病需要给予酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼、达沙替尼、博纳替尼等。缓解后治疗：病情缓解之后，需要继续巩固和维持治疗，必要时考虑异体造血干细胞移植治疗。庇护所白血病治疗：包括中枢神经系统白血病和睾丸白血病等的治疗和预防。细胞治疗：例如CAR-T治疗，针对复发和难治病例可以获得较高疗效，后续再进行异基因造血干细胞移植治疗有可能获得治愈。诱导缓解：需住院3至6周，后续的化疗可以门诊的形式给予治疗，如果白细胞计数极低则需注意卫生，避免接触感染病原体。化疗由3至8种有代表性的药物的联合治疗构成，这些药物包括：强的松、长春新碱、柔红霉素、甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤和环磷酰胺。必要时给予血液制品（如浓缩红细胞、血小板）支持治疗，以纠正贫血和低血小板计数。发生任何继发感染的患者需接受抗感染治疗。中枢神经系统治疗中枢神经系统防治是急性淋巴细胞白血病整体治疗的重要组成部分。常用鞘内注射化疗药物，甚至脑脊髓放疗等。造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是急性淋巴细胞白血病的有效治疗方法。

治疗目标为：改善临床症状，提高生活质量，延缓疾病进展，延长寿命。化疗A期可不治疗。B、C期可根据临床情况选择环磷酰胺，苯丁酸氮芥（CLB）等药物，也可采用联合化疗。放疗用于淋巴组织过度肿大者。靶向药物伊布替尼、bcl-2抑制剂等新药治疗已经获得较好疗效。高危和难治复发患者可以考虑异基因造血干细胞移植。对症治疗控制感染。对血小板减少造成出血及重度贫血者可用激素治疗，如药物治疗无效，可考虑切脾。化学治疗常用药物有烷化剂（苯丁酸氮芥）、嘌呤核苷类似物（氟达拉滨）、单克隆抗体（阿仑单抗）等。目前已经不作为一线治疗选择。靶向治疗已经成为一线治疗，如伊布替尼、利妥昔单抗等，效果好，不良反应少。

淋巴细胞白血病患者常表现为贫血和出血，对患者的生活质量和躯体活动产生一定影响。淋巴细胞白血病患者对各种致病微生物的易感性明显高于正常人群，容易反复感染。淋巴细胞白血病可伴随发生神经系统损害和肝脾淋巴结肿大，预后较差，严重者可死亡。

淋巴细胞白血病一开始就是全身性疾病，不存在转移一说。部分患者疾病进展，可出现局部占位性病灶，预后更差。

成年人急性淋巴细胞白血病的预后总体较差，主要与年龄、初诊时白细胞的数量、疾病亚型、细胞遗传学等特征有关；慢性淋巴细胞白血病的预后已经确定与细胞遗传学、分子遗传学和免疫学标记有关。急性淋巴细胞白血病＜30岁和＞50岁的患者总生存率分别为34%～57%和15%～17%，如不给予治疗，自然病程约为3个月；慢性淋巴细胞白血病病进展缓慢、大多病程可达十余年，但难以治愈。

减少或者避免接触有害物质，如电离辐射、化学物质的接触。对于某些获得性疾病可能转化为淋巴细胞白血病，应早期给予积极治疗。积极预防和控制感染。加强体育锻炼，健康均衡饮食，增强机体抵抗力。