羊水过多

妊娠期间羊水量过多

羊水过多

羊水过多（polyhydramnios），指妊娠期间羊水量超过2000ml。羊水数日内急剧增多，称为急性羊水过多；在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。羊水过多的发生率是0.5~1%[1]，合并妊娠糖尿病者其发病率高达20%。羊水过多孕妇中，约18%~40%合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病最常见，约占50%。[2]约1/3孕妇“羊水过多”没有明确的原因，其它大多数的“羊水过多”可能与胎儿疾病、多胎妊娠、胎盘脐带病变、妊娠合并症等因素有关。急性羊水过多的孕妇临床表现为腹部胀痛、行动不便、表情痛苦、呼吸困难、不能平卧等，而慢性羊水过多常表现为无明显不适、腹部增大较、轻微压迫症状等，羊水过多时对于易导致孕妇产生血压升高，胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血，严重者甚至出现围产儿死亡。[1]超声检查是羊水过多最重要的辅助检查方法，临床广泛应用单个羊水最大深度（MVP或AFV）≥8cm或羊水指数（AFI）≥24cm来诊断羊水过多。[3]

羊水过多（polyhydramnios），指妊娠期间羊水量超过2000ml。羊水数日内急剧增多，称为急性羊水过多；在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多。羊水过多的发生率是0.5~1%[2]，合并妊娠糖尿病者其发病率高达20%。羊水过多孕妇中，约18%~40%合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病最常见，约占50%。[3]

约1/3孕妇“羊水过多”没有明确的原因，其它大多数的“羊水过多”可能与胎儿疾病、多胎妊娠、胎盘脐带病变、妊娠合并症等因素有关。急性羊水过多的孕妇临床表现为腹部胀痛、行动不便、表情痛苦、呼吸困难、不能平卧等，而慢性羊水过多常表现为无明显不适、腹部增大较、轻微压迫症状等，羊水过多时对于易导致孕妇产生血压升高，胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血，严重者甚至出现围产儿死亡。[2]超声检查是羊水过多最重要的辅助检查方法，临床广泛应用单个羊水最大深度（MVP或AFV）≥8cm或羊水指数（AFI）≥24cm来诊断羊水过多。[4]

根据胎儿情况及遗传性疾病、孕周大小及孕妇症状的严重程度来确定羊水过多的治疗措施。如羊水过多合并严重的胎儿结构异常，应及时终止妊娠；羊水过多合并胎儿正常，应寻找病因，治疗原发病，可使用药物（吲哚duǒ美辛）抑制胎儿排尿从而使羊水量减少。如孕妇感觉症状较重，可通过羊膜腔穿刺放出适量羊水来缓解压迫症状。[2]羊水过多通常情况下是无法预防的，孕妇能做的就是做好定期孕期检查，及早发现病症，避免诱发羊水过多。[7]

定义

羊水：是孕妇子宫羊膜腔内的液体。妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液；妊娠娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源，使羊水的渗透压逐渐降低；妊娠晚期胎肺参与羊水的生成，每日大约350ml液体从肺泡分泌至羊膜腔。[2]

羊水量：羊水在羊膜腔内不断进行液体交换以保持羊水量的动态平衡，随着胚胎的发育，羊水量逐渐增加。妊娠8周时水量5~10ml，妊娠38周可达到1000ml的高峰，此后羊水量逐渐减少，正常足月妊娠羊水量约800ml。[8]测量羊水量有两个指标，一是单个羊水最大深度（maximum vertical pocket depth，MVP或amniotic fluid volume，AFV)；[4]二是羊水指数（amniotic fluid index，AFI），将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线分为4个区，4个区AFV之和为羊水指数。[9]

羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多。数日内急剧增多，称为急性羊水过多；在数周内缓慢增多，称为慢性羊水过多[2]。超声检查MVP（或AFV）≥8cm或AFI≥24cm可诊断羊水过多。[4]

病因

在羊水过多的孕妇中，约1/3原因不明，称为特发性羊水过多。明显的羊水过多可能与胎儿结构异常、妊娠合并症和并发症等因素有关。[2]

胎儿疾病：包括胎儿结构异常、胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或遗传基因异常等。其中胎儿结构异常最常见的为神经系统和消化道异常。[8]多胎妊娠：双胎妊娠羊水过多的发生率约为10%，是单胎妊娠的10倍，以单绒毛膜性双胎居多。还可能并发双胎输血综合征，两个胎儿间的血液循环相互沟通，受血胎儿的循环血量多，尿量增加，导致羊水过多。[2]胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤直径>1cm时，15%~30%会合并羊水过多；巨大胎盘、脐带帆状附着也可导致羊水过多。[2]妊娠合并症：妊娠期糖尿病羊水过多的发病率约13%~36%。母儿Rh血型不合，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛水肿影响液体交换可导致羊水过多。[2]

流行病学

羊水过多的发生率是0.5~1%[2]，合并妊娠糖尿病者其发病率高达20%。羊水过多孕妇中，约18%~40%合并胎儿畸形，其中以神经管缺陷性疾病最常见，约占50%。[3]

过去由于在妊娠期中准确测量羊水量几乎是不可能的，因此，羊水过多的发生率很低。随着超声技术的发展，羊水量的测量成为可能，且测量的准确性不断提高。Hill（希尔）等对9000名孕妇在中期妊娠末至晚期妊娠行常规的超声检查，其中80%患者为轻度羊水过多，15%患者为中度羊水过多，只有5%的患者诊断为重度羊水过多。[10]

急性羊水过多

相对少见，多发生在妊娠20~24周。羊水迅速增多，子宫于几天内明显增大，孕妇感觉腹部胀痛，行动不便，表情痛苦，呼吸困难，不能平卧等。检查时可见肚子皮肤紧绷发亮，下肢及外阴部水肿或静脉曲张，子宫明显大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清等相关症状。[2]

慢性羊水过多

相对多见，多发生在妊娠晚期。几周内羊水缓慢增多，孕妇大多数能适应，仅感觉腹部增大较快，无明显不适或仅出现等轻微压迫症状。产检时出现宫高及腹围增加过快且大于同期孕周标准数值，腹壁皮肤发亮、变薄，子宫张力大，胎位不清，胎心遥远等相关症状。[2]

四步触诊时，测宫高大于孕龄或者胎儿触诊困难或有胎儿飘浮感，要考虑羊水过多可能性。[2]

并发症

对母体的影响：羊水过多时子宫张力增高，会导致孕妇产生血压升高，可出现类似腹腔间隔室综合征的表现，严重可引起孕妇心力衰竭。同时容易发生胎膜早破、早产、胎盘早剥、产后出血等。[2]

对胎儿的影响：羊水过多会使胎位异常、胎儿窘迫、早产增多。破膜时羊水流出过快可导致脐带脱垂。羊水过多的程度越重，围产儿的病死率越高。妊娠中期重度羊水过多的围产儿死亡率超过50%。[2]

诊断标准

临床广泛应用的有两种标准：一种是AFI；另一种是AFV（或称MVP）。2014年胎儿影像学研讨会共识小组建议，诊断羊水过多的临界值为：MVP≥8cm或AFI≥24cm。也有学者将羊水过多定义为：两径线羊水池>50cm2，AFI≥25cm、≥20cm或≥18cm。[4]

2018年美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）发布了相关指南指出，超声诊断羊水过多可采用两个指标中的一个（1）羊水的单个最大深度（the single deepest vertical pocket，DVP），当DVP≥8cm时定义为羊水过多；（2）羊水指数（amniotic fluid index，AFI），当AFI≥24cm时定义为羊水多。并对羊水过多的分度标准如下：[11]

2018年美国母胎医学会对羊水过多的分度标准[11]分度[11]AFI（cm）DVP（cm）轻度24.0～29.98～11中度30.0～34.912～15重度≥35≥16

超声检查

超声检查是最重要的辅助检查方法，不仅能测量羊水量，[2]还可了解有无胎儿结构畸形，如无脑儿、显性脊柱裂、胎儿水肿及双胎等，测定胎儿膀胱容量等。[4]

胎儿疾病检查

胎儿染色体检查

部分染色体异常胎儿可伴有羊水过多。对于羊水过多的孕妇，除了超声排除结构异常外，可采用羊水或脐血中胎儿细胞进行细胞或分子遗传学的检查，了解胎儿染色体数目、结构有无异常，以及可能检测的染色体的微小缺失或重复。也可以超声测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速来预测有无合并胎儿贫血。[2]

胎儿基因检查

对于胎儿为男性且中期妊娠时存在无法解释的重度羊水过多，特别是有既往重度羊水过多史时，应考点maged2突变的基因检查。[4]

其他检查

羊水甲胎蛋白测定（AFP）：开放性神经管缺陷时，羊水中AFP明显增高，超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。[4]

孕妇血糖检测：尤其慢性羊水过多者，应排除糖尿病。[4]孕妇血型检查：如胎儿水肿者应检查孕妇Rh、ABO血型，排除母儿血型不合溶血引起的胎儿水肿和贫血。[4]

鉴别诊断

诊断羊水过多时需与双胎、葡萄胎、巨大儿、胎儿水肿等相鉴别。[12]

双胎妊娠

双胎为宫高、腹围明显大于妊娠月份，产科检查时可触及两个胎头，可于不同部位闻及两个频率不同的胎心音，B超可见两个胎头光环及两个胎心搏动。[12]

葡萄胎

停经后有不规则阴道出血史，有时阴道可排出葡萄串样组织，早孕反应较剧。体检时子宫明显大于妊娠月份，但宫体较软，不能触及胎体，不能闻及胎心音。[12]

B超可见增大的宫腔内充满弥散分布的光点和小囊样无回声区，呈落雪状图像，无胎儿结构及胎心搏动征，血β-hCG（人绒毛膜促性腺激素）明显高于同期妊娠。[12]

巨大儿

孕妇常合并有糖尿病史及巨大儿分娩史。产科检查发现宫高、腹围大于正常妊娠月份，先露高浮。B超提示胎头双顶径大于10cm，胎儿腹围及股骨长径均大于同期胎儿。[12]

胎儿水肿

为胎儿头部体表皮下与心包、胸腔、腹腔等两处以上，出现细胞外液积聚，为常见。常合并胎儿心脏、泌尿等处畸形。羊水可过多或过少。胎儿水肿，不仅头皮水肿，而且躯干、四肢以及胸腹腔等脏器也有积波水肿，而且常伴有胎儿颈部水囊瘤。[13]

治疗

根据胎儿情况及遗传性疾病、孕周大小及孕妇症状的严重程度来确定治疗措施。[2]

羊水过多合并胎儿结构异常

如为严重的胎儿结构异常，应及时终止妊娠；[2]如胎儿结构异常不严重，根据胎儿具体情况及新生儿外科救治技术情况，评估处理方法。合并母儿血型不合的溶血胎儿，应在有条件的胎儿医学中心行宫内输血治疗。[2]

羊水过多合并胎儿正常

应寻找病因，治疗原发病。可使用药物（前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛）抑制胎儿排尿从而使羊水量减少。用药期间每周一次超声监测羊水量，且不宜长时间应用，妊娠>32周者也不宜使用。[2]如孕妇感觉症状较轻，则注意休息，采取侧卧位，可改善子宫胎盘循环，需要时给予镇静剂。每周复查超声。[2]如孕妇感觉症状较重，可通过羊膜腔穿刺放出适量羊水，缓解压迫症状。必要时利用放出的羊水了解胎肺成熟度。放羊水时应密切观察，酌情给予镇静剂和抑制子宫收缩药物，预防早产。有必要时3~4周后可再次放羊水以降低宫腔内压力。[2]如羊水量反复增长，孕妇感觉症状较重，妊娠超过34周，胎肺已成熟，可终止妊娠；如胎肺未成熟，可使用药物治疗（地塞米松）促使胎肺成熟后再考虑终止妊娠。[2]

分娩时的处理

应防止脐带脱垂和胎盘早剥的情况发生。若破膜后子宫收缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩。胎儿娩出后及时应用宫缩剂，预防产后出血发生。[2]

预防

羊水过多通常情况下是无法预防的，孕妇能做的就是做好定期孕期检查，及早发现病症，避免诱发羊水过多。羊水过多者可服利尿剂双氢克脲niào塞，或健脾利水、温阳化气的中药。[7]

预后

围产儿的预后与羊水过多严重程度有关。尽管B超可以发现明显的胎儿异常，但是对外表正常的围产儿的预后应谨慎对待，因为部分胎儿畸形尚难为B超发现，同时部分还伴有染色体异常；另外，有发生早产、脐带脱垂、胎盘早期剥离均可影响胎儿的存活率，而新生儿中的糖尿病孕妇的新生儿和新生儿有核红细胞增多症亦影响预后。[10]

对母亲的威胁主要是胎盘早期剥离及产后出血，但若处理正确，这些并发症是可以防止的。[10]

历史

自1958年起，超声诊断技术才应用于妇产科，英国的Donald和Mavicar等开始应用手动复合式超声或显象仪诊羊水过多、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、早期妊娠等疾病。[14]

1987年，Cabrol等开始用吲哚美辛（消炎痛）治疗羊水过多。[15]

研究进展

羊水指数分级预测羊水过多孕妇妊娠结局的相关性研究

该研究选取产前超声检查发现羊水过多的单胎妊娠孕妇，根据羊水增多的程度将所有病例进行分组，总结不同羊水分段与妊娠结局的关系。研究结果显示，AFI增加与早产发生率及5分钟Apgar评分7分发生率之间存在统计学显著正相关，较高的AFI与产前检测到的先天性畸形发生率增加相关。其中一些相对严重的胎儿，如消化道梗阻、胸腔病变、泌尿系统异常、胎儿贫血/水肿性疾病及帆状胎盘的发生率在各组间存在统计学显著正相关。研究结论为：按照羊水指数和（或）最大羊水深度对羊水过多的严重程度进行划分，可以为临床的进一步诊疗及寻找羊水过多的病因提供方向，为临床提供跟患者沟通交流的依据，同时可以缓解部分轻度羊水过多产妇的焦虑，因此值得推广。[16]

频谱多普勒超声对特发性羊水过多胎儿血流动力学的应用研究

该研究通过选择临床确诊特发性羊水过多孕妇胎儿与正常孕妇胎儿，观察两组胎儿脐动脉、大脑中动脉、静脉导管多普勒参数及围生结局。研究结果显示，多普勒超声可评估特发性羊水过多胎儿循环血流的变化，为早期监测宫内状况提供依据。[17]

参考资料 17

  1. 羊水过多，一定要穿刺吗? — 微信公众平台
  2. 参考 2
  3. 参考 3
  4. 参考 4
  5. polyhydramnios — ICD-10 Version:2019
  6. 羊水过多 — ICD-11编码工具
  7. 参考 7
  8. 参考 8
  9. 参考 9
  10. 参考 10
  11. https://www.ajog.org/action/showPdf?pii=S0002-9378%2818%2930589-1
  12. 参考 12
  13. 参考 13
  14. 参考 14
  15. 参考 15
  16. 参考 16
  17. 参考 17
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