纵隔炎

纵隔炎分为感染性和非感染性两大类，主要累及结缔组织，可影响邻近器官，或由邻近部位的病变所引起。非感染性炎症可能主要与异常的免疫反应有关，临床上以慢性纤维化性纵隔炎最为常见。纵隔炎主要表现为发热、心动过速、呼吸困难、咳嗽、胸痛。纵隔炎的治疗包括药物治疗和手术治疗。急性纵隔感染未经及时诊断和有效处理有较高的死亡率。合并糖尿病、HIV感染者提示预后不良。

胸外科、呼吸内科、感染科

纵隔炎分为感染性和非感染性两大类，主要累及结缔组织，可影响邻近器官，或由邻近部位的病变所引起。免疫缺陷患者容易发生纵隔感染。大多数纵隔感染继发于经胸骨径路手术后或邻近部位脏器的病变，如食管穿孔、吻合口瘘、口咽部感染引起的颈部感染、纵隔肿瘤继发感染、腹膜后或者膈下感染、脊柱或肋骨的脊髓炎等。非感染性炎症可能主要与异常的免疫反应有关，临床上以慢性纤维化性纵隔炎最为常见。慢性纤维化性纵隔炎主要可能与组织胞质菌感染后的异常免疫反应有关。自身免疫性疾病、风湿热、肿瘤、放疗、外伤、药物等也可以造成慢性纤维化纵隔炎。

发热、心动过速、呼吸困难、咳嗽、胸痛为最常见的症状。颈部感染引起者可出现吞咽困难、吞咽疼痛、颈根部和上胸部红肿、疼痛、发热等。继发于食管穿孔、吻合口瘘者，可出现颈部、前胸部皮下气肿和肩背部疼痛。继发于胸骨感染者可出现胸骨浮动。急性纵隔感染者高热、低血压、少尿等脓毒症症状明显。慢性纵隔感染者可以出现咳嗽、咯血、反复发热、吞咽困难、呼吸困难等症状。慢性纤维化性纵隔炎可以出现上腔静脉综合征。

纵隔炎主要依靠细菌学诊断及胸部CT检查、组织病理学检查。

纵隔引流出脓性液体经细菌培养则可确诊。可以通过经颈部纵隔镜或剑突下径路取得标本进行细菌学诊断。

CT能分辨纵隔内病变的特点，有助于判断累及的范围，并可用于随访病情变化。增强CT可以判断血管狭窄和血栓形成等改变。

组织病理学检查诊断和鉴别诊断的重要手段。纵隔感染的病例还可提供细菌学证据。

医生主要根据病史、临床表现及辅助检查诊断纵隔炎。急性纵隔感染多有明确起因，需要注意常规X线检查可能无特征性改变。临床表现提示可能存在纵隔感染时应当及时行CT检查。纵隔引流出脓性液体则可确诊。可以通过经颈部纵隔镜或剑突下径路取得标本，进行细菌学诊断。细针穿刺活检结果往往不能提供准确的最终诊断，在使用纵隔镜、胸腔镜或剖胸活检术中应当尽可能行多处活检，以免遗漏。

本病需要与其他呼吸系统、心血管系统、神经系统疾病进行鉴别。

纵隔炎治疗主要为药物治疗和手术治疗。

根据不同病因采取不同措施：如用抗生素控制感染，激素促进吸收，利尿剂减轻水肿，低分子右旋糖酐促进静脉侧支循环等方法进行治疗。抗感染治疗：首先应选用广谱抗生素并联合抗厌氧菌感染的药物，取得细菌学证据及药敏结果后及时调整选用敏感抗生素。慢性纤维化性纵隔炎的治疗：抗真菌治疗、糖皮质激素治疗。

积极手术治疗能够明显降低急性纵隔感染的死亡率。积极的手术治疗包括纵隔清创，切除坏死组织，冲洗，充分引流，必要时可分别在颈部、纵隔和胸膜腔内放置多根引流管。不同部位的脓肿需要不同的切口。高张力氧疗、纵隔冲洗和负压吸引可能加强治疗效果。慢性纤维化性纵隔炎的手术指征：有严重压迫症状如呼吸困难、吞咽困难，或者有上腔静脉综合征的表现。慢性纵隔炎出现气管食管瘘、气管或食管胸膜瘘者。纵隔内块影与纵隔肿瘤难以鉴别时。

纵隔感染主要的严重并发症是脓毒症。气胸、脓毒症、出血、颈内静脉血栓形成、颈动脉假性动脉瘤、主肺动脉瘘、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征等也较为常见。慢性纤维化性纵隔炎常见的死亡原因为反复感染、咯血、肺心病。

急性纵隔感染未经及时诊断和有效处理有较高的死亡率。合并糖尿病、HIV感染者提示预后不良。慢性纤维化性纵隔炎症状可以自行缓解或逐渐加重。有肺动脉高压且未行治疗的患者预后不良。手术是治疗慢性纤维化性纵隔炎的解剖性并发症的主要手段，但远期效果尚不明确。

胸部外伤、食管破裂等发生后及时进行抗感染治疗。结核、放线菌等感染后积极治疗。注意休息，避免上呼吸道感染。积极治疗自身免疫性疾病、风湿热等原发疾病。