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新生儿低钙血症（neonatal hypocalcemia）是新生儿期的一种钙离子代谢紊乱性疾病。[1]该病于1900年已有报道，并非由维生素D缺乏引起，[5]当新生儿的血清总钙水平低于1.75mmol/L（7mg/dl），或血清游离钙水平低于1mmol/L（4mg/dl）时即为低钙血症，是新生儿发生惊厥的常见原因之一。[1]
新生儿低钙血症易发生于糖尿病母亲所生的婴儿、早产儿及围产期窒息的新生儿，[6]其发病机制在于分娩时新生儿甲状旁腺功能暂时受到抑制，血甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平较低，出生后母亲钙的供应中断，而外源性钙的摄入不足。[1]该病的症状轻重不一，主要表现为呼吸暂停、烦躁不安、肌肉抽动及震颤、惊跳等。[2]
当新生儿有不明原因的惊厥、尖叫、喉喘鸣或呼吸暂停，应进行实验室检查，离子钙是生物学活性钙，是评价早期钙状态的有益指标。[6]该病的治疗主要有补充钙剂、镁剂、维生素D及调整饮食等方法。[1]该病很少导致中枢神经系统器质性损害，伴有其他疾病的低钙血症，预后取决于原发疾病。[6]积极进行保胎治疗降低早产儿及低出生体重儿的发生率、母亲孕期根据具体情况适量补充钙剂及维生素Ｄ、多晒太阳等可预防该病的发生。[7]
病因和发病机制
母体的钙可经胎盘能主动向胎儿转运钙，故胎儿通常血钙不低。妊娠晚期母血甲状旁腺激素（PTH）水平高，分娩时胎儿脐血总钙和游离钙均高于母血水平，故使新生儿甲状旁腺功能暂时受到抑制。出生后因来源于母亲钙的供应中断，而外源性钙的摄入又不足，而新生儿PTH水平较低，骨钙不能动员入血，故导致低钙血症。[1]
早期低血钙
早期低血钙是指发生于出生后3天内，多见于早产儿、小于胎龄儿、糖尿病及母亲患妊娠高血压综合征所生的婴儿。窒息、颅内出血、胎粪吸入综合征、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）等各种新生儿缺氧性疾病因组织缺氧，磷释放增加，使血钙降低。[1]
晚期低血钙
晚期低血钙是指发生于出生3天后，高峰在第1周末，多见于牛乳喂养的足月儿。主要是由于牛乳中磷含量高，钙磷比例不适宜，不利于钙的吸收；相对高的磷酸盐摄入和新生儿肾小球滤过率低，导致血磷过高，发生低钙血症。也可见于长期肠吸收不良的患儿。[1]
先天性甲状旁腺功能低下
主要原因如下：[1]
母亲患甲状旁腺功能亢进：多见于母亲甲状旁腺瘤。由于母亲血钙增高，使胎儿甲状旁腺被严重抑制，胎儿甲状旁腺多比正常儿大，生后发生顽固而持久的低钙血症，应用钙剂可使抽搐缓解，某些疗程常需持续数周之久。[1]暂时性先天性特发性甲状旁腺功能不全：是良性自限性疾病，母亲甲状旁腺功能正常，除用钙剂治疗外，还须用适量的维生素D治疗数月。[1]先天性永久性甲状旁腺功能不全：由于新生儿甲状旁腺单独缺失引起，X连锁隐性遗传，具有持久的甲状旁腺功能低减退和高磷酸盐血症。如合并胸腺缺如、免疫缺陷、小颌畸形和主动脉弓异常则为DiGeorge综合征。[1]其他：因过度换气导致的呼气性碱中毒，或使用碳酸氢钠等碱性药物，可使血中游离钙变为结合钙；换血治疗或输入过多库存血；长期使用排钾利尿剂等，均可使血钙降低。[1]
流行病学
临床表现
症状轻重不一，多出现于生后5~10天。主要表现为呼吸暂停、激惹、烦躁不安、肌肉抽动及震颤、惊跳，重者发生惊厥，手足搐搦和喉痉挛在新生儿少见。发作间期一般情况良好，但肌张力稍高，腱反射增强，踝阵挛可呈阳性。[2]
早产儿通常无明显症状体征，可能与其发育不完善、血浆蛋白低和酸中毒时血清游离钙相对较高等有关。但对于极低和超低出生体重儿，由于低钙血症使钙磷代谢紊乱，导致骨矿物质含量的异常，骨小梁数量减少，骨皮质变薄等骨组织含量减少，即代谢性骨病，可表现为生长发育延迟，严重者出现佝偻病样症状，甚至发生骨折。[2]
检查
血清总钙＜1.75mmol/L（7mg/dl），血清游离钙＜1.0mmol/L（4mg/dl），血清磷常＞2.6mmol/L（8mg/dl），碱性磷酸酶多正常。还应同时检测患儿血清镁、PTH水平，必要时需测定母亲血钙、磷和PTH水平。[2]心电图可显示心律不齐、QT间期延长（早产儿＞0.2秒，足月儿＞0.19秒）。[2]胸片上看不到胸腺影可能提示DiGeorge综合征。[2]
诊断
了解喂养史及与低钙血症有关的危险因素。出生24~48小时后血清钙可降至1.9~2.1mmol//L，随后升至年长儿及成人水平，极少数严重维生素D缺乏者可致血钙降低。当新生儿有不明原因的惊厥、尖叫、喉喘鸣或呼吸暂停，应进行实验室检查。离子钙是生物学活性钙，是评价早期钙状态的有益指标。[6]
DiGeorge综合征
DiGeorge综合征是以先天性甲状旁腺功能减退和胸腺发育不良所致的细胞免疫缺陷为特征的一类染色体微缺失综合征。是由于22号染色体q11.2区域微小缺失所导致，因为现在被更广泛地称为22q11.2缺失综合征，涵盖了DiGeorge综合征以及心-面综合征等一系列拥有相同遗传缺陷的疾病。大部分22q11.2微小缺失可以通过原位杂交（FISH）的手段检测到。多重连接扩增（MLPA）和微阵列技术（aCGH）也是常用检测手段。少数症状典型的患者可有正常核型或FISH检测结果正常，是由于不典型部位的缺失所导致。胸部X线片看不到胸腺影提示DiGeorge综合征可能，而新生儿低钙血症胸腺无异常。[2]
补钙
无症状高危儿但血清游离钙＜1mmol/L（4mg/dl）时给予支持疗法，元素钙24~35mg/(kg·d)，10％葡萄糖酸钙溶液含元素钙9mg/ml。[1]伴有惊厥发作时应立即静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙溶液1~2ml/kg，稀释1倍缓慢静脉注射，必要时间隔6~8小时再给药1次，每天最大剂量为6ml/kg。若惊厥仍不能缓解，应加用镇静剂。惊厥停止后可口服补充元素钙50~60mg/(kg·d)，病程长者可持续2~4周。注意静脉内快速推注钙剂可使血钙浓度迅速升高而抑制窦房结引起心动过缓甚至心脏停搏，故静脉推注时应密切监测心率变化，维持心率80次/min以上，同时应防止钙剂外溢至血管外造成严重的组织坏死和皮下钙化。[1]
补镁
补充维生素D
调整饮食
强调母乳喂养或钙磷比例适当的配方乳。[1]
预防
联合产科积极进行保胎治疗降低早产及低出生体重儿发生率。[7]围生期患儿存在窒息者，及时采取措施积极纠正缺氧、酸中毒，如合理使用面罩吸氧、机械辅助通气、纠正酸中毒等。[7]对小胎龄及低出生体重早产儿要及时监测患儿血清钙浓度及离子钙水平，避免低血钙发现不及时，致低血钙程度加重及持续时间延长造成新生儿脑损伤。[7]建议母亲孕期根据具体情况适量补充钙剂及维生素Ｄ，增加晒太阳的机会。[7]
预后
低钙血症出现喉痉挛及呼吸暂停可威胁婴儿生命，应紧急治疗。低血钙很少导致中枢神经系统器质性损害，伴有其他疾病的低钙血症，预后取决于原发疾病。[6]
历史
新生儿低血钙于1900年已有报道，它并非由于维生素D缺乏所致。Tsang1973年报告23例未成熟儿应用甲状旁腺提取物注射后，12小时内血钙逐渐上升，至注射12小时后降回原血钙水平。未应用PTH的对照组则无血钙上升现象。实验说明未成熟儿由于PTH分泌不足易于发病。[5]
研究进展
2019年，曹建英等人在一项临床治疗研究中发现，使用注射用磷酸肌酸钠常规剂量治疗早产儿心肌损害时，可诱发新生儿低钙血症。为确认磷酸肌酸钠引起新生儿低钙血症的可疑度，研究者特抽取新生儿科2018年1月~2019年2月期间，初诊为“早产儿”患者68例，其中无心肌损害并发症者38例；伴心肌损害者30例，给予磷酸肌酸钠0.5g·d营养心肌，72小时内分别查看其血气分析。结果显示：不伴心肌损害，未使用磷酸肌酸钠者，其发生低钙血症的几率约10%（4例），明显低于使用磷酸肌酸钠者53.3%（16例）。另考察该院2018年1月~12月期间，除新生儿科外，普通儿科出现心肌损害且应用磷酸肌酸钠保护心肌的非新生儿患者40例。结果显示：患儿年龄1个月至10岁，体重3~31kg，用量均为0.5g·d，其心肌损害临床转归良好，未发现此类不良反应。[8]
为避免低钙血症用药风险，研究者建议完善注射用磷酸肌酸钠说明书【不良反应】项、【儿童用药】项。如修订为：【不良反应】静脉滴注磷酸肌酸钠可引起血钙降低，严重者出现惊厥、水肿等低钙血症表现，尤其早产儿及早期新生儿应特别注意；【儿童用药】增加：对于早产儿及早期新生儿用药剂量建议适当下调。[8]
2023年，Julia R Donner等通过持续肠内补钙成功治疗癫痫发作的新生儿低钙血症，并提出肠内补钙作为新生儿低钙血症的替代补钙治疗方案的可能，避免外周或中心静脉补钙的潜在并发症。[9]
参考资料 9
- 参考 1
- 参考 2
- neonatal hypocalcaemia — icd.who
- neonatal hypocalcaemia — ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics
- 参考 5
- 参考 6
- 参考 8
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2376060523000883