室间隔穿孔

室间隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）后严重并发症之一, 约占急性心肌梗死患者的1％～2％。室间隔穿孔多数发生于初次心肌梗死后，男性较女性多发。穿孔可位于室间隔的任何部位，但多发生于心尖部，几乎都伴有梗死区的扩展，近 35％～40％患者伴有室壁瘤形成。室间隔穿孔临床体征为新增的心脏收缩期杂音，同时室间隔穿孔时常伴有突然加剧的胸痛或胸闷，并迅速出现心力衰竭或心源性休克。室间隔穿孔内科保守治疗效果差，手术治疗是公认有效的治疗方法。室间隔一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。心肌梗死后室间隔穿孔是继发性室间隔缺损，其与先天性室间隔缺损在形成机制、病理生理、手术方法与手术时机的选择上有很大的区别。直径超过2～3cm的室间隔坏死穿孔，患者很少能生存下来。小于1cm的穿孔，经内科药物治疗，控制心力衰竭，大多可生存，病情相对稳定。

心外科或心胸外科

心肌梗死之后，室间隔存在缺血而破裂。本病的相关危险因素如下：高龄高血压初次心肌梗死缺乏侧支循环

心肌梗死后室间隔穿孔应有明确的急性心肌梗死病史，多数病人有阵发性胸闷、胸痛。

由心衰及心源性休克导致的血压下降，四肢湿冷，循环不稳定，胸闷、气短、呼吸困难，不能平卧，少尿、脾大等。在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音，并且触及震颤，杂音可以向左腋下或者心尖部传导。

确诊室间隔穿孔主要依靠超声心动图。

ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表现，部分患者可以出现不同程度的房、室传导阻滞。

可以看见肺动脉段凸出，双肺血增多，左、右心室增大。

通过超声心动图检查，可以了解心脏功能，显示出室间隔穿孔的大小、部位以及心室间隔过隔血流的分流量，并对是否合并室壁瘤及二尖瓣功能异常做出诊断。

冠状动脉造影可全面了解心脏冠脉的病变情况及程度，心室造影可明确穿孔的部位大小，为明确手术指征及制定手术方案提供重要参考。

医生诊断室间隔穿孔，主要依据典型症状及相关检查。多数病人有阵发性胸闷、胸痛。在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音，并且触及震颤，杂音可以向左腋下或者心尖部传导。医生可根据超声心动图检查了解心脏功能，穿孔的大小、部位以及心室间隔过隔血流的分流量，确定有无室壁瘤形成等。冠状动脉及心室造影可作为确诊手段。

室间隔穿孔需与乳头肌梗死，断裂引致的二尖瓣关闭不全相鉴别，二者病史、临床症状和体征相似。急性二尖瓣关闭不全常引起肺水肿的临床症状；产生的杂音常位于心尖区传导到腋部，很少伴有震颤；心电图检查常显示后外侧心肌缺血征象；右心导管检查在心室水平无左向右分流；肺楔压、肺微嵌压显示左心房压力增高；压力曲线呈现高尖的V波。

手术治疗是公认有效的治疗方法。心肌梗死后室间隔穿孔的位置和大小形态不同，手术方法也有所不同。在行室间隔穿孔修补的同时，应尽可能行冠状动脉旁路移植术，使得心脏充分再血管化，改善心肌供血，这对患者术后恢复心功能、提高远期存活率有积极的作用和影响。如急性心肌梗死影响乳头肌功能出现中度以上二尖瓣关闭不全时，应同时给以手术矫治。术中应安置心外膜临时起搏器。

室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。室间隔穿孔可并发下壁心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。

室间隔穿孔内科保守治疗效果差，一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗风险仍尚高，早期死亡率高。

维护心功能，预防术后低心排量综合征的发生。术后由于手术损伤、再灌注损伤及心肌梗死范围较大，易出现快速房颤，频发室早等心律失常，可以应用临时起搏器及抗心律失常药物。注意患者术后肝、肾功能指标的变化。术后病情平稳后仍需要常规给以强心、利尿、抗凝等治疗，并定期复查，及时调整药物剂量。