亚硝酸盐中毒

急性亚硝酸盐中毒（ acute nitrite poisoning ）是指由于误食亚硝酸盐或含亚硝酸盐、硝酸盐的食物或饮用亚硝酸盐含量高的井水 、蒸锅水而引起的以组织缺氧为主要表现的急性中毒 。亚硝酸盐毒性很大，成人摄入0.2～0.5g 即可引起中毒，1～3g可致死，小儿摄入0.1g即引起急性中毒，甚至死亡。^[2]

急性亚硝酸盐中毒常见于因误食亚硝酸盐而导致中毒，误将亚硝酸盐当食盐、白糖、食用碱等使用。也可见于食用含硝酸盐或亚硝酸盐过量的食品，如腌制不透或烹调后放置过久的白菜、芹菜、菠菜等蔬菜。^[2]

急性亚硝酸盐中毒患者，轻者表现为头痛、心慌等；重者有口唇青紫、面色发绀gàn、呼吸困难等表现；极重者伴有抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭等多脏器功能衰竭的表现。可通过患者剩余食物或呕吐物、血液毒物分析、血液高铁血红蛋白鉴定试验和尿亚硝酸盐定性检查阳性且除外泌尿系统感染确诊。^[2]

急性亚硝酸盐中毒治疗原则为高流量氧气吸入、建立静脉通道、洗胃、催吐、导泻、使用解毒剂、吸痰、扩容、对症支持处理。其中，亚甲蓝是亚硝酸盐中毒的特效解毒药，与维生素C协同作为治疗亚硝酸盐中毒的一线用药。中国多地区开展的流行病学调查表明：亚硝酸盐急性中毒的发病率与性别、年龄无关，也无明显的季节性和地域分布。中毒场所以集体食堂、酒店餐饮业居多。^[2]

亚硝酸盐为白色的粉末或结晶，外观与食盐类似，味稍苦或微咸涩，主要以亚硝酸钠或亚硝酸钾存在，易溶于水。因其与肉制品中的肌红素结合而具有防腐、成色、护色的作用，故食品加工业常将其作为防腐剂和发色剂；亚硝酸盐可抑制肉毒梭状芽孢杆菌的产生，可提高食用肉制品的安全性。^[2]

亚硝酸盐是一种在肉制品生产加工中允许使用的食品添加剂，但若超过国家卫生标准规定的剂量使用，易引起中毒。亚硝酸盐与食品蛋白质中的胺类化合物结合生成亚硝胺和亚硝酰胺，在胃肠道酸性条件下转化为亚硝胺，亚硝胺有强烈的致癌作用，长期大量食用含亚硝酸盐的食物存在远期致癌风险；亚硝胺还能通过胎盘屏障进入胎儿体内，对胎儿有致畸作用。^[2]

可能引起急性亚硝酸盐中毒的原因。^[3]

误作食用物品：常因误食亚硝酸盐而导致中毒，误将亚硝酸盐当食盐、白糖、食用碱等使用。^[2]因其外观以及物理性状与食用盐颇为相似，使用单位保管不善时易被误当作食盐用于烹调，易导致集体中毒。这是急性亚硝酸盐中毒的最主要原因。^[3]

超量应用：食品加工中故意或过失超量应用，特别是肉制品的发色和防腐，导致群体性中毒。^[3]

肠源性青紫症：有些新鲜蔬菜，如白菜、芹菜、菠菜、韭菜、莴苣、萝卜等，含有较多的硝酸盐或亚硝酸盐，这类蔬菜若糜烂变质、腌制不透（腌制的第2~4天亚硝酸盐含量增加，1~2周达高峰）或烹调后放置过久。当食入富含硝酸盐的食物时，胃肠道内硝酸盐还原菌（以沙门菌和大肠埃希菌为主）大量繁殖，硝酸盐在其硝基还原作用下转化成亚硝酸盐，机体不能及时将大量的亚硝酸盐分解为氨排出体外，进入血液引起亚硝酸盐中毒。^[2]

地区性：有些地区饮用水中含有较多的硝酸盐。用这样的水煮粥或食物，再放置过夜后，则硝酸盐在细菌作用下还原为亚硝酸盐。^[3]另外，长期食用含亚硝酸盐的苦井水可发生中毒。^[2]

医源性：罕有作为药物过量使用或误服含亚硝酸钠的医用器械消毒液。^[3]

投毒：投毒。^[3]

亚硝酸盐具有强氧化性，使正常的血红蛋白氧化为失去携氧运输能力的高铁血红蛋白。一般高铁血红蛋白量超过血红蛋白总量的1％时称为高铁血红蛋白血症；达总量的10％时，皮肤、黏膜出现发绀，引起全身组织器官缺氧；达总量的20％~30％时出现缺氧症状、头痛、疲乏无力；达总量的50％~60％时出现心动过速、呼吸浅快、轻度呼吸困难；大于60％时可出现反应迟钝，意识障碍、呼吸、循环衰竭，甚至引起死亡。脑组织细胞对缺氧最敏感，故中枢神经系统最先受累，大脑皮质处于保护性抑制状态，病人出现头痛、头晕、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷等表现。若缺氧时间较长，可致循环、呼吸衰竭和中枢神经系统的严重损害。亚硝酸盐还可松弛血管平滑肌致血压降低。^[2]

中国多地区开展的流行病学调查表明：亚硝酸盐急性中毒的发病率与性别、年龄无关，也无明显的季节性和地域分布。中毒场所以集体食堂、酒店餐饮业居多，中毒食物以肉类及其制品（如腌制咸菜）居首位，中毒原因主要是亚硝酸盐的误食误用。有研究认为，中毒食物中的亚硝酸盐含量平均超过标准值的212倍。^[2]

潜伏期长短，随毒物进入途径和进入量的多少而异，静脉注射过量中毒几乎立即发病；误食或食含硝酸盐较多的蔬菜中毒，发病也很快，最短10~15分钟，一般0.5~3小时，长者也可达20小时左右。^[3]

急性亚硝酸盐中毒患者全身皮肤黏膜发绀表现最明显，以口唇及四肢末梢为著。轻者表现为头痛、心慌、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等；重者有口唇青紫、面色发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降，出现休克等表现；极重者伴有抽搐、心力衰竭、呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿、昏迷等多脏器功能衰竭的表现。^[2]

正常人血中高铁血红蛋白含量约为1％~2％，亚硝酸盐中毒时则常大于10％，中毒程度与血中高铁血红蛋白含量呈正相关。作定性和定量测定时取血要早，否则机体本身的还原作用可干扰结果的判定。^[3]

尿亚硝酸盐定性检测阳性。^[2]中毒患者剩余食物、呕吐物或胃内容物可作亚硝酸盐定量测定，该实验室检查一般由当地疾病控制中心按照GB/T5009.33—2016^[注1]相关内容进行检测。^[4]

伴有心肌损害时心肌酶偏高。^[2]

心电图可表现为：窦性心动过速。^[2]

详细询问病史，结合临床表现、相关实验室检查，尤其是不能用基础疾病或者缺氧解释的皮肤黏膜发绀可疑性较大。高铁血红蛋白鉴定实验：取5ml静脉血在空气中用力振荡15分钟，若始终呈深棕色不变色（正常情况下血红蛋白与氧结合变为猩红色），可排除由呼吸循环衰竭引起的缺氧性发绀，考虑为高铁血红蛋白血症。剩余食物或呕吐物、血液毒物分析、血液高铁血红蛋白鉴定试验和尿亚硝酸盐定性检查阳性且除外泌尿系统感染可确诊。^[2]

医生确认中毒患者属于急性亚硝酸盐中毒后，对患者病情的轻重进行诊断分级。^[5]

急性亚硝酸盐中毒除与急性胃肠炎、肠梗阻、冠状动脉性心脏病、肺栓塞、一氧化碳中毒相鉴别外，还需要与以下疾病相鉴别。^[2]

杀虫脒mǐ是一种有机氮类农业杀虫剂，中毒后引起高铁血红蛋白血症。杀虫脒中毒伴有其他典型症状：出血性膀胱炎（尿频、尿急、血尿），瞳孔散大，病情急重，病死率高，病人有明确的杀虫脒服用史或接触史。^[2]

正常人血液中不含硫化血红蛋白，当血液中硫化血红蛋白含量达到4％以上或超过5g/L时可出现发绀。有些人服用非那西丁或磺胺类等药物后可出现硫化血红蛋白血症，可伴有溶血。硫化血红蛋白形成后在体内外都不能再恢复为血红蛋白，缺乏有效的治疗措施。因此，当亚甲蓝治疗无效时，要考虑到硫化血红蛋白血症的可能。^[2]

接收医院根据病情的严重程度将病人送往不同科室进行进一步救治。轻度中毒病人留观，中、重度中毒病人可住院治疗，必要时送至危重症监护病房抢救。^[5]治疗原则为高流量氧气吸入、建立静脉通道、洗胃、催吐、导泻、使用解毒剂、吸痰、扩容、对症支持处理，注意保暖，密切监测生命体征变化。^[2]

中、重度中毒病人入院后进行洗胃，必要时给予导泻。^[5]

亚甲蓝是亚硝酸盐中毒的特效解毒药，每次1~2mg/kg，葡萄糖液20ml稀释后，静脉缓慢注射，30~60分钟后症状不见好转可重复注射一次。亚甲蓝随浓度的改变，表现出氧化和还原的双重特性。低浓度（1~2mg/kg）的亚甲蓝在还原型辅酶Ⅰ脱氢酶（NADPH）的作用下使高铁血红蛋白转化为亚铁血红蛋白，恢复其携氧能力。高浓度亚甲蓝（5~10mg/kg）反而使亚铁血红蛋白转化为高铁血红蛋白。使用亚甲蓝前10~20分钟内血氧饱和度（SpO2）下降，1~2小时内基本恢复正常。可能是由于大量亚甲蓝进入体内，NADPH相对较少，氧化型亚甲蓝量增多，血红蛋白被氧化为高铁血红蛋白。故应小剂量、慢速给药，避免加重缺氧反应。^[2]

此外，尚需密切观察病人应用亚甲蓝后球结膜、面色、口唇、四肢末端、尿液颜色变化，若呈蓝色应立即停药。亚甲蓝液体呈蓝色澄明状，经肾脏完全代谢排出需3~5天，反复大剂量应用亚甲蓝易引起体内蓄积中毒，出现皮肤黏膜及尿液呈蓝色、尿路刺激征、谵zhān妄、兴奋、抽搐、溶血、黄疸、休克等不良严重反应。溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者慎用，严重肾功能不全者禁用，另外亚甲蓝对血管有强刺激性，输注时避免药液外渗引起组织坏死。^[2]

维生素C有较强的还原作用，可阻断体内亚硝酸盐的合成，与亚甲蓝协同作为治疗亚硝酸盐中毒的一线用药。1~5g加入5％葡萄糖500ml中持续静脉滴注。轻度中毒者也可口服维生素C。^[2]

高渗葡萄糖可提高血浆渗透压，增强解毒功能，为人体增加热量，增强亚甲蓝的作用，还有短暂的利尿作用。重型病人可同时联合肌注辅酶A50U，1~2次/天，增强亚甲蓝的还原性。^[2]

氧流量4~6L/min，必要时行高压氧疗。高压氧疗尤为适用于严重缺氧伴急性肺水肿、脑水肿、昏迷等病人。高浓度氧可提高血氧张力、提高血氧弥散速度、增加缺血区的血流量、改善微循环血流动力学功能，进而改善脏器缺氧，降低颅内压，减轻肺、脑水肿，阻断缺氧－水肿的恶性循环，改善缺血缺氧状态，促进侧支循环建立，增加有效弥散面积。其次，血氧分压的增加可加速置换出与高铁血红蛋白结合的亚硝酸盐，恢复亚铁血红蛋白的携氧能力。^[2]

注意水、电解质及酸碱平衡，密切监护心、肺、脑等脏器功能，及时给予相应的治疗措施。^[5]

经上述处理，病情危重仍青紫明显者，可以考虑输新鲜血300~500ml。^[3]

相关职能部门应加强《中华人民共和国食品卫生法》及相关知识的宣传，普及公众对亚硝酸盐的认识及改善不良生活习惯，加强亚硝酸盐生产、销售等环节的监管力度。^[2]消费者要购买正规渠道销售的食盐。要注意食用新鲜蔬菜，不食用存放过久或变质的蔬菜。吃剩的熟菜不可在高温下存放过久，饭菜最好现做现吃。尽量不用“苦井水”煮饭，不得不用时，应避免长时间存放。此外，在食用加工肉制品、咸菜等食品时，可搭配富含维生素C、茶多酚等成分的食物，以降低可能含有的亚硝酸盐的毒性。^[6]

世界各国对亚硝酸盐在食品中的使用限量及残留量做了明确规定。联合国粮农组织和世界卫生组织联合食品添加剂专家委员会（JECFA）规定亚硝酸盐的每日允许摄入量为0-0.2mg/kg·bw。中国食品安全国家标准对亚硝酸盐的使用和安全管理有着严格要求。《食品安全国家标准　食品添加剂使用标准》（GB 2760-2014）规定亚硝酸钠、亚硝酸钾可作为护色剂、防腐剂在腌腊肉制品、酱卤肉制品和熏、烧、烤肉等加工中使用，并规定了最大使用量和最大残留量。《食品中污染物限量》（GB 2762-2012）对生乳、包装饮用水、腌渍蔬菜等产品中的亚硝酸盐残留量均做了相应的限量规定。^[7]中国原卫生部、原国家食品药品监管局《关于禁止餐饮服务单位采购、贮存、使用食品添加剂亚硝酸盐的公告》（卫生部公告2012年第10号）禁止餐饮服务单位采购、贮存、使用食品添加剂亚硝酸盐（亚硝酸钠、亚硝酸钾）。^[8]

2008年2月23日，深圳市龙岗区宝龙工业区一间小食店发生一起食物中毒事件，63名比亚迪员工外出就餐时出现中毒症状被送往医院治疗，其中2人经抢救无效死亡，住院治疗19人，医学观察42人。经调查，确认该事件是一起亚硝酸盐投毒事件。^[9]

2009年5月6日，湖南常德石门县雁池乡雁池坪村发生一起因误食亚硝酸盐引起的食品中毒事件，导致16人中毒，其中一名一岁多小女孩在送往医院途中不幸死亡。事件原因是厨师误将亚硝酸盐作为食用盐烧烤板鸭，导致十多位品尝者食用后发生中毒反应。^[10]

2016年12月，四川省巴中市巴州区发生食物中毒事件，造成30人中毒，2人死亡。巴中市疾控中心通过对采集的样品进行检测，其中，在事发家厨房灶台取样的散装食盐样品、白菜豆腐汤样品、两份病人呕吐物经盐酸萘乙二胺分光光度法检测，均检测出高浓度亚硝酸盐。经查，是村民在事发家帮忙做早饭时，误将白色晶体（亚硝酸钠晶体）当作食盐放入白菜豆腐汤内调味，导致30人食用后中毒。^[11]