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肝血管瘤（liver hemangioma）是肝内血管内皮细胞异常增生形成的良性血管肿瘤，是肝脏最常见的良性实体肿瘤，发生率为1%~7%，约占肝良性肿瘤的74%[4]。肝血管瘤的发病率约为1.5%，男女比例大约为1.3:1，高发年龄段为40至60岁，约占58%。[3]
根据纤维组织的多少和发病年龄，可有不同分型，以海绵状血管瘤最常见[4]。肝海绵状血管瘤多为单发，也可多发，左、右肝的发生率大致相等[2]。既往的研究结果显示，性激素可以促使血管内皮细胞增生、移行甚至形成毛细血管样结构。例如，怀孕和口服避孕药可使体内雌激素和孕激素水平升高，从而促使肝血管瘤的生长。这可能与女性发病较高有关。[3]
需要注意的是，肝血管瘤多数情况下是良性的，且大部分患者无任何症状。但在极少数情况下，肝血管瘤可能会出现破裂出血或增大压迫周围组织等并发症。[3]
该病发展缓慢，病程可达数年至数十年之久[8]。瘤体较小时无任何临床症状，增大后主要表现为肝大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状[2]。根据临床表现、超声、CT、MRI或肝动脉造影等检查，不难诊断[2]。手术切除是治疗肝海绵状血管瘤的最有效的方法[2]。但小的、无症状的肝海绵状血管瘤不需治疗，可每隔6~12个月作超声检查，以动态观察其变化[2]。
分型
血管瘤的临床分型主要依据是其直径和数目。中国多以5cm作为分界点。[3]
根据肿瘤直径，将肝血管瘤分为3级：小血管瘤（直径<5.0cm)、大血管瘤（直径为5.0~9.9cm）和巨大血管瘤（直径≥10.0cm）。[8]
| 临床分型 | 表现形式 | 肿瘤数目(个) | 肿瘤直径或直径之和或肿瘤体积 |
|---|---|---|---|
| Ia型 | 单个 | 1 | <5cm |
| Ib型 | 单个 | 1 | 5~10cm |
| Ic型 | 单个 | 1 | >10cm |
| Ⅱa型 | 多个 | 2~5 | <10 cm |
| Ⅱb型 | 多个 | 2~5 | 10~20cm |
| Ⅱc型 | 多个 | 2~5 | >20cm |
| Ⅲa型 | 弥漫 | >5 | ≤50%肝体积 |
| Ⅲb型 | 弥漫 | >5 | >50%肝体积 |
| 参考资料[3] | |||
病因
该病发生的确切病因尚不清楚。多数学者认为肝血管瘤是一种先天性发育异常，可能与血管发育迷路和血管内皮生长因子基因表达异常有关。尚有学者认为肝血管瘤的发生与激素刺激有关，服用糖皮质激素、避孕药，妇女妊娠可使血管瘤的生长速度加快。肥大细胞贮积也可能与肝血管瘤发生有关。[4]
流行病学
肝血管瘤是肝脏最常见的良性实体肿瘤，通常所谓肝血管瘤即指肝海绵状血管瘤，可发生于任何年龄，以30~60岁居多。[4]
其患病率为3%至20%，在成年女性中的发生率较高，可达10%。[9]既往研究结果显示：性激素可以促使血管内皮细胞的增生、移行乃至形成毛细血管样结构。 如怀孕和口服避孕药可使体内雌激素、孕激素水平升高，导致血管瘤生长，这可能与女性发病相关。[3]血管瘤常常在影像学检查中偶然发现，被描述为孤立性或多发性病变，可生长于肝脏各个部位，甚至向外形成带蒂外生性血管瘤。在一项基于83181例行影像学检查的回顾性研究中，2071例患者被诊断出血管瘤，发生率为2.5%，其中血管瘤携带者的平均年龄为59±15岁，而61.3%的血管瘤位于右肝。[9]
病理
肝血管瘤由蜂窝状薄壁血管腔构成，呈膨胀性生长，90%为单个，肝两叶发生率相近。 表面呈分叶状，紫红或暗红色，质地软或有弹性感，有条索状纤维包膜包裹，与正常肝组织分界清楚。肿瘤呈海绵状或蜂窝状，由大小不等的血管腔隙组成，腔内覆盖单层扁平内皮细胞，血管腔之间为纤维性间隔，腔内可见新鲜或机化的血栓。偶见胆管或局灶性肝组织陷入其中。常可见大小不一的灰白色纤维硬化结节，偶伴钙化。末期退行性变可形成纤维瘢痕样“硬化性血管瘤”和(或)完全钙化。[4]
主要症状
肝血管瘤通常无症状，常于腹部超声时偶然发现。以单发病灶最为常见（61%），生长较慢，病程较长，且患者肝功能无明显异常。临床表现与肿瘤直径、部位相关。若肿瘤直径>5cm，可因对邻近组织和脏器的压迫导致产生临床症状。[3]
较大的海绵状血管瘤(超过5cm)可能有腹部不适症状。腹部症状主要表现为右季肋区不适感或胀痛，偶有因左肝巨大血管瘤压迫胃肠道产生消化不良、恶心、呕吐等。[3]
其他症状
肝血管瘤内可能反复血栓形成，造成肿瘤肿胀，牵拉胀痛。肿块软硬不一，有不同程度的可压缩感，少数呈坚硬结节感。[5]
并发症
血管瘤破裂：海绵状血管瘤很少自发破裂。极少数因自发破裂或外伤情况下破裂而并发腹腔出血，出现严重腹部症状。[3]
血栓形成及坏死：肿瘤内若有血栓形成或坏死可致发热及全身消耗性凝血等严重并发症。[3]
胆道梗阻：少数患者因为巨大血管瘤或肝门部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸，或压迫肝静脉和（或）下腔静脉导致布加综合征[3]。
凝血功能障碍：肝功能一般正常，过大的血管瘤罕见的综合征为消耗性凝血障碍、血小板减少及低纤维蛋白血症。[5]
诊断原则
肝血管瘤的诊断目前主要依赖于影像学检查。多种检杳手段的联合应用，可极大提高肝血管瘤诊断准确率。其中常规首选超声检查，再结合CT、MRI以及肝血管造影（DSA）等综合判断。肝血管瘤可有典型和不典型的影像学表现。超声、CT和MRI检查的肝血管瘤诊断准确率分别为61%、77%、92%。对疑似患者常规进行多普勒超声加超声造影、MI或CT检查可提高诊断准确率。在有乙型肝炎病史或肝硬化的情况下尤其应注意不典型血管瘤与血供丰富肝癌的鉴别，以及不典型血管瘤与肝转移瘤的鉴别。[3]
超声检查
腹部超声检查诊断肝血管瘤有很高的灵敏度和特异度，是首选的影像学检查方法。超声检查表现为：圆形或椭圆形、边界清晰的高回声，加压变形[3]。呈低回声者多有网状结构，较大的血管瘤呈混合回声。内部回声仍以高回声为主，可呈管网状或出现不规则的结节状或条块状低回声区，有时可出现钙化强回声及后方声影，系血管腔内血栓形成、机化或钙化所致[3]。彩色多普勒超声检查通常为周边型血流信号，大血管瘤内部以低速静脉血流为主，很少见动脉频谱，即使偶见，血流阻力指数均低下。对影像学表现不典型的患者，可考虑选择肝脏超声造影检查[3]。典型的血管瘤超声造影表现为动脉期周边结节状或环状强化，随时间延长，增强范围逐渐向中心扩展，病灶在门静脉期及延迟期仍处于增强状态，回声≥邻近正常肝组织，这种“快进慢出”的增强特点与CT检查增强表现类似。有部分非典型肝血管瘤在超声造影上表现为低回声。[3]
CT检查
CT检查常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂为碘)。其检出和诊断肝血管瘤的灵敏度和特异度略逊于MRI检查。CT检查表现为：
平扫呈圆形或类圆形低密度影，边界清晰，密度均匀。[3]增强扫描动脉期病灶边缘点状、斑点状、半环状、环状强化，密度与主动脉接近。[3]随后的门静脉期对比剂向心性扩展，强度逐渐降低。[3]延迟扫描病灶呈等密度完全充填，与肝脏密度相同，病灶越大等密度充填的时间越长，一般>3min“快进慢出”是其特征。[3]少数动脉期整体高密度强化，多见于<3cm的病灶。[3]部分病变中央由于血栓形成、瘢痕组织或出血而出现更低密度区，对比剂始终不能填充。[3]
MRI检查
MRI检查常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂为二乙烯三胺五乙酸钆)。其在肝血管瘤的诊断上灵敏度和特异度最高。T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号，且强度均匀，边界清晰[3]。随回波时间延长，信号强度递增，在重T2加权成像其信号更高，称为“灯泡征”。瘤内的血栓、瘢痕组织在T1、T2加权成像均呈更低信号。MRI检查动态扫描的增强模式与CT检查相似，呈“快进慢出”[3]。肝细胞特异性造影剂钆塞酸二钠增强MRI检查在肝胆期可发现直径<1cm的血管瘤，并能提高其诊断准确率。T2加权成像时间的延长是成人肝血管瘤的特征。T1加权成像弱信号、T2加权成像高强度信号是与肝癌鉴别的重要特征。[3]
DSA检查
较少用于肝血管瘤诊断。若瘤体巨大则出现“树上挂果征”。动脉期早期出现，持续时间长，可达20s甚至更长，呈现特征的“早出晚归”。其在鉴别肿瘤性质或合并栓塞治疗时有较好的应用价值。[3]
鉴别诊断
肝恶性肿瘤：多数鉴别不难，但因误诊而耽误治疗者至今仍不少见。女性多，多无肝病背景，病程长，发展慢，一般情况好，肝功能异常少见，肿块虽大而GGT多不高。超声显像小于3cm者常示高回声光团，边清而无晕圈；大于3cm者常为低回声占位，无晕圈，有时可见血管进入；浅表者可压陷。CT增强后期见由周边开始向中央发展的、如水墨样增强。核素血池扫描呈过度填充。大的血管瘤腹部平片有时可见钙化。[10]
转移性肝癌：无原发癌史。女性较多，发展慢，病程长，临床表现轻。CEA、AFP均阴性。乙肝和丙肝标记常阴性，多无肝硬化背景。超声显像可单个或多个，小者常为高回声光团；大者可呈低回声灶，内有网状结构。CT静脉相常见自外向中心的水墨样增强。核素肝血池扫描阳性。[10]
治疗原则
肝血管瘤作为一种良性肿瘤，大多无症状，且无恶变倾向。不伴有危险因素的I、Ⅱ、Ⅲ型患者，无论肿瘤直径、位置，原则上以随访观察为主，建议半年或1年定期复查[3]。直径<5cm诊断明确的肝血管瘤绝大部分无症状，不应以治疗风险小而轻易治疗，原则上建议观察。体积较大有明显临床症状的血管瘤，特别是伴有消耗性凝血障碍者应手术切除，如病变广泛不能切除者可予肝动脉结扎术或栓塞治疗。[5]当血管瘤较大且合并以下危险因素时，建议酌情治疗：[3]
伴发症状或者出现严重并发症的肝血管瘤。[3]进行性增大的肝血管瘤。[3]诊断不明确的肝血管瘤。[3]肝血管瘤导致的严重焦虑等精神症状。[3]需预防性治疗的肝血管瘤。[3]
手术切除
对于I、Ⅱ型肝血管瘤患者，原则上均可以行手术治疗。手术切除治疗肝血管瘤是目前认为最为确切的治疗手段，但应严格把握切除指征，对于无症状，但强烈要求手术治疗的患者不推荐手术[3]。手术切除目前有开腹切除和腹腔镜下切除两种，可根据肝血管瘤的位置和直径大小及各医院的技术熟练情况选择，以尽量降低创伤、达到治疗目的、确保患者安全、有效。手术方式包括血管瘤剥除、不规则肝切除、肝段或半肝以及扩大的半肝切除[3]。肿瘤直径和位置、肝组织切除量、术中出血量以及输血情况等是影响肝血管瘤术后并发症的危险因素，但手术风险主要与术中出血量有关。已有的研究结果显示：采用肝固有动脉持续阻断下行巨大肝血管瘤剥除术，可减少术中出血量和手术并发症发生率，安全、有效[3]。肝移植术适用于Ⅲ型肝血管瘤伴有上述各种危险因素或巨大肝血管瘤伴严重肝功能损害的患者。因并发肝内多发动、静脉短路的患者，也可行肝移植治疗。[3]
局部消融术（RFA）
局部消融术射频消融是目前应用较多的肝血管瘤微创治疗方法，其疗效确切，并发症发生率低，但应把握好以下指征。[3]
伴有危险因素的I、Ⅱ型肝血管瘤，位于肝脏实质内，有经肝脏实质的进针路径，周围无大血管、胆管及重要脏器，凝血功能良好的患者。[3]伴有全身其他脏器功能损害，不适合手术切除的肝血管瘤。[3]
治疗方式包括经皮肝血管瘤RFA、腹腔镜下或开腹肝血管瘤RFA。治疗中采用预先毁损血管瘤主要动脉供血区的方法，尽可能彻底毁损血管瘤，减少病灶残留[3]。既往研究结果显示：RFA治疗效果满意，肿瘤出现体积缩小，症状缓解。术后需密切注意有无出血倾向，坏死组织感染等并发症发生[3]。RFA易发生的严重并发症包括出血、脓肿形成、胃肠道穿孔、肝功能衰竭、胆管损伤、门静脉血栓、须要引流的血气胸等，发生率为0.6%~8.9%。烧灼面积过大、时间过久易并发血红蛋白尿，应积极有效预防和处理血红蛋白尿对肾功能的损害。[3]
肝动脉介入栓塞术（TAE）
介入治疗具有创伤小、花费少、术后恢复快等优点，但复发率相对较高。手术指征包括：
I、Ⅱ型肝血管瘤合并危险因素。[3]有手术切除指征但肿瘤巨大，可经TAE缩小瘤体，为二期手术切除创造条件。[3]肿瘤周围有重要结构，手术切除风险较大。[3]伴黄疸或消耗性凝血病。[3]不能耐受手术或不愿接受外科手术的患者。[3]
目前常用的方法是碘油联合平阳（或博莱）霉素。平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素，同时也是血管硬化剂，具有破坏血管内皮细胞，抑制内皮细胞再生并产生纤维化的作用[3]。碘化油是碘与植物油的合成产物，黏稠度大，可沉积在肝血管瘤瘤体内，并且其在瘤体内的清除速度较正常肝细胞慢，可作为良好的载体将平阳霉素送达瘤体内，持续发挥作用。TAE是通过碘化油将平阳霉素带入并聚集于血管瘤血窦内，使血管瘤内血窦持续栓塞，最终因血窦腔闭塞导致瘤体缺乏营养逐渐硬化纤维化[3]。另外，碘化油可在X线检查下显影，利用这一特点可在透视下行栓塞剂释放，并且术后可通过CT检查随访复查。介入栓塞冶疗能有效地使患者供血动脉末梢小分支闭塞，血管瘤纤维化，终止肿瘤生长，促使瘤体缩小，临床症状改善，达到治疗目的[3]。但TAE也可能造成异位栓塞导致各种并发症的发生。TAE的近期疗效比较确切，但远期复发率相对较高[3]。当肝血管瘤内存在动脉和（或）静脉短路、多支血管供血等情况时，介入治疗应根据瘤体具体造影情况选择栓塞血管，精准、全面的血管瘤供血血管的栓塞可能减少血管瘤复发率。[3]
预后
绝大多数肝血管瘤生长缓慢，无恶变，预后良好。少数妊娠期或更年期妇女的肝血管瘤可在短期内明显增大，可能与机体雌激素水平变化有关。肝血管瘤自发性破裂罕见，一旦破裂出血，抢救成功率较低。[4]
历史
参考资料 11
- http://kns-cnki-net-s.webvpn.njmu.edu.cn:8118/KXReader/Detail?invoice=FipPNCRYV2lFaUD9Qq00NjawTWwP2FsM9tT%2F555PjtNCvszpk%2B3cQNWHcjFpIQ8dxMYilJ3vYmUDzf88pCEBjUxk%2Fi6EsqYARF2dmy53NgX93P2dmUOHGmI%2Bc4EbR3wmbEbqoYC8HasJQYoriEIauH2iTL0aqf1FtGaIG0ZFKsE%3D&DBCODE=CJFD&FileName=JRFS202304014&TABLEName=cjfdlast2023&nonce=6BDDB34A020841068399EF8C48C5265F&TIMESTAMP=1699406202952&uid=
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- ICD-10 Version:2019 — WHO
- ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics — WHO
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11