急性出血坏死型胰腺炎

急性出血坏死型胰腺炎是急性胰腺炎的一种类型，是由急性水肿型胰腺炎病变继续发展所致。好发于中年男性，发病前多有暴饮暴食、酗酒或胆道疾病史。急性出血坏死型胰腺炎病因不明，胰腺炎的病因与梗阻、长期酗酒、外伤等因素有关。临床表现为腹部剧痛、水肿、高热、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、上腹部肿块、消化道出血、神经精神症状、休克等。本病以内科治疗为主，必要时手术治疗。急性出血坏死型胰腺炎会并发全腹膜炎、脓肿、假性囊肿、中毒性休克、呼吸衰竭等，危及生命。本病病情危重，且发展急剧，并发症多，若抢救不及时，病死率较高。

急诊科、消化内科、普通外科

本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与下列因素有关。

由于胆道蛔虫、壶腹部结石嵌顿、oddis括约肌痉挛、十二指肠乳头缩窄等，而致胆汁反流。

长期饮酒者容易发生胰腺炎，在西方是常见的现象，占70％。

胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性出血坏死型胰腺炎。

胰腺外伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。医源性胰腺炎有以下可能：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术所致，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，损伤胰腺血运，各种原因刺激迷走神经，使胰液分泌过多等。此外，内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）后也可能并发急性胰腺炎。

急性出血坏死型胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、甲型肝炎病毒及细菌性肺炎等感染。病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。

高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。高脂血症：可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol/L时，则可出现胰腺炎。

如药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传等。

急性出血坏死型胰腺炎表现为骤起上腹剧痛或在急性水肿型胰腺炎治疗过程中出现高热、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、上腹部包块、消化道出血、神经精神症状、休克。腹部查体全腹膨隆，压痛及反跳痛，移动性浊音，肠鸣音消失，少数患者因含有胰酶的血性渗液经腹膜后间隙渗至皮下，出现皮下脂肪坏死，两侧腹壁瘀斑和脐周围褪色。

确诊急性出血坏死型胰腺炎需进行实验室检查、腹腔穿刺、B超、CT等检查

注意巩膜、皮肤是否有黄染，有无休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。注意腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，有无腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸有无肿痛，出现阳性体征有助于诊断。

做血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶及动脉血血气分析检查。有条件时，应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋A2（Apo-A2）、C反应蛋白，有助于胰腺坏死的诊断。

有腹腔积液者行腹腔穿刺，注意抽出液是否为血性，并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。

B型超声波检查、CT、磁共振成像可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有否胰外浸润以及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。

医生根据病史、症状、体征及辅助检查诊断本病。

详询腹痛的部位和性质，有无腰背部，肩胛jiǎ部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食（特别是酒和油腻食物）、外伤、情绪激动，有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。既往有无类似发病史，如何治疗，有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史，3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。

急性出血坏死型胰腺炎表现为骤起上腹剧痛或在急性水肿型胰腺炎治疗过程中出现高热、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、上腹部包块、消化道出血、神经精神症状、休克。

腹部查体全腹膨隆，压痛及反跳痛，移动性浊音，肠鸣音消失，少数患者因含有胰酶的血性渗液经腹膜后间隙渗至皮下，出现皮下脂肪坏死，两侧腹壁瘀斑和脐周围褪色。

实验室检查：血尿淀粉酶可有持续升高或因胰腺广泛坏死而不升高。血钙下降，其值＜1.74mmol/L（7mg％）则预后差。血糖增高，出现糖尿。血清高铁血红蛋白阳性。CRP＞150mg/l提示预后不良。腹腔穿刺：腹腔穿刺液血性混浊，淀粉酶、脂肪酶升高。影像学检查：B型超声检查可见胰腺肿大，内部光点反射稀少。CT显示胰腺弥漫性增大，外形不规则，边缘模糊，胰周间隙增宽，小网膜囊积液，血流量增加、血管通透性增加、血管扩张，胰腺形态不规则，胰腺内会出现点状、片状的低密度坏死灶。

本病需与急性胃肠炎、溃疡病急性穿孔、胆石症、急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻、肠系膜血管缺血性栓塞等相鉴别。发病初期上腹饱胀、上腹或脐部疼痛、持续性胀痛，应及时到医院就诊。医生通过病史及辅助检查进行诊断及鉴别诊断。

急性出血性坏死性胰腺炎治疗以内科、外科手术治疗为主。

诊断明确、临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时，可先采取积极的保守治疗。禁食，持续胃肠减压。补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。抑酶剂等的应用：可用生长抑素及其类似物及蛋白酶抑制剂，如乌司他丁、加贝酯zhǐ等。营养支持：应用全胃肠道外营养，适当补充钙剂。有高血糖者，应用胰岛素。胃肠动力能够耐受时，尽早恢复肠内营养。应用有效抗生素：以防止感染的发生或发展。胆源性胰腺炎的内镜下治疗。呼吸机辅助通气：合并急性肺损伤时。持续肾脏替代治疗：合并急性肾衰竭者。腹腔灌洗：用于重症胰腺炎早期。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输入管灌入腹透液1000ml，夹管30分钟后开放流出管，至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。中药治疗：大黄、清胰汤等有良好的疗效。CT及超声下经皮引流及超声内镜下经胃、十二指肠引流：胰周液体聚集及感染性坏死发生时。

急性胰腺炎早期开腹清创因高并发症及死亡率，现在已很少应用，多用CT及超声下经皮引流及超声内镜下经胃、十二指肠引流。手术适应证坏死性胰腺炎的诊断尚不明确，又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。经非手术治疗后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。胆源性胰腺炎，如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。严重腹腔间隔室综合征。后期出现肠瘘、肠坏死者。手术方式  引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管。坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物。规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流。附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。

急性出血坏死型胰腺炎会并发全腹膜炎、脓肿、假性囊肿、中毒性休克、呼吸衰竭等，可危及生命。

本病病情危重，且发展急剧，并发症多，若抢救不及时，病死率较高。

避免暴饮暴食及酗酒。心理辅导，使患者树立战胜疾病的信心。生活节制，注意休息、劳逸结合，保持乐观、积极、向上的生活态度。患者应做到饮食规律，生活起居有常，养成良好的生活习惯。