循证医学

循证医学（Kevidence-based medicine, EBM）是基于经验医学提出的，是临床流行病学理论和方法学在临床医疗实践中的具体应用。^[1]

1992年JAMA发表题为"Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine"的文章，第一次正式提出循证医学的概念。1996年BMJ发表的文章对循证医学作了新的定义，提出："循证医学是有意识地、明确地、慎重地利用现有最好的证据制订关于个体患者的诊疗方案。^[4]中国自1996年引入EBM，循证医学教育部网上合作研究中心，迄今建成22个循证医学教育部网上合作研究中心分中心。^[5][2]

循证医学的核心思想是：在充分考虑患者意愿的条件下，医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地把从科学研究中获得的最佳证据运用到临床决策。其内容概括为三个基本要素：1、临床研究的最佳证据；2、临床医生的经验与技能；3、患者的基本价值观与愿望。循证医学实践的基础包括：医生、患者、最佳证据和医疗环境等四要素。参与循证医学实践分为：要么是循证医学最佳证证据的提供者（doer），要么作为最佳证据的应用者（user）。^[6]实践循证医学包括：提出临床问题、寻找证据、评价证据、应用证据、后效评价等五个步骤。^[1]

循证证据的分级包括证据水平（levelof evidence，LOE）和推荐级别（class of recommendation，COR）两个方面。被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准主要来自牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2001年制定的证据等级标准以及2004年"推荐分级的评估、制定与评价"工作组推出的GRADE标准。^[6]

20世纪70年代，随机对照试验已被各个临床学科用来评估治疗措施的效果，积累了大量的高质量的科学证据。然而，研究结果常在研究者之间轮转和排回，似乎与医学实践无关，与医生无关，与决策者无关，与患者无关。这些研究证据对医学实践影响甚微，无效的措施继续广泛使用，有效的措施迟迟不被采纳。英国流行病学家阿奇·科克伦（ArchieCo-chrane）看到了这些研究证据对医学实践的重要作用意义，指出整个医学界忽视了科学研究对医学实践重要的指导作用，并提出了一个大胆的具有远见卓识的建议，即医学界应着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。^[3]

英国卫生系统对此做出了积极的反应，在世界卫生组织支持下，在伊恩·查默斯（IainChalmers）的领导下，以产科为试点，开始收集和总结产科各种方法临床效果的研究证据。经过14年努力，该研究于1989年完成，结果发现226种措施中，50%的措施没有随机对照试验的证据。在具有随机对照试验证据的措施中，40%是有效的，60%是无效的甚至是有害的。^[3]

临床使用的很多治疗可能是无效的，这个结果震惊了医学界。人们开始认识到，临床经验不足以可靠地回答一项治疗措施是否有效这个医学最根本的问题，一个国家和地区的医疗卫生系统如果是建立在大量无效的治疗措施上，它不会充分发挥治病救人促进健康的使命，也不可能提供高质量高效益的医疗卫生服务。医学必须系统地总结来自随机对照试验的科学证据，淘汰无效的治疗，所有新的医学技术投入医学实践以前都必须经过严格的科学评估。至此，循证医学的思想萌芽已经形成。^[3]

进入80年代末，更多的学者看到了科学研究对医学实践的意义，并开始寻找将这些研究证据转化到医学实践的方法和途径。至此，循证医学呼之欲出。1992年，加拿大皇家科学院院士、麦克马斯特大学医学中心临床流行病学和生物统计学系教授戈登·盖亚特以第一作者在《美国医学会杂志》发表了一篇题名为“循证医学：医学实践教学新模式”的文章，第一次在重要医学文献里提出了循证医学的概念。该文指出，由于医学科学的迅猛发展，医生应不断地直接地从科学研究中学习新知识，要做到这一点，医生首先必须掌握检索、阅读、理解和应用研究报告的能力。然而，传统医学教育正好缺乏对这些知识和能力的培养，此文提出循证医学的思想，正切中了医学教育中这一缺陷，随后《美国医学会杂志》又刊登了该工作组《解读医学文献指南》（User Guides to the Medical Literature）等30多篇系列文章，为之后的循证医学教育提供了重要的资源。与此同时，该文也预示一种新的医学实践模式正在兴起。^[3]

循证医学的发展和演变包括以下两个阶段。^[3]

核心在4个方面的能力：1、在临床实践中，能够根据实践需要形成问题，识别需解决的问题的性质、特征和构成，并依此制订出检索文献的方案。2、针对具体问题，选择合适的文献库，检索和收集现有最好的相关证据。3、评估收集到的文献的方法学质量，判断结果的可靠性，总结和解释研究显示的结果，并分析结果的外推性。4、依据现有证据的提示，兼顾现有资源的多寞和患者的价值取向，制订出合理的处理方案。^[3]

循证医学呼呼，在临床重要的决策问题上，应首先从科学研究中获取必要的知识，这个呼呼背后隐藏着一个重要的假设，即科学研究是回答医学实践问题最可靠的方法，而不是临床经验和依据病理生理基础知识的推理大量对循证医学的讨论和批评正是集中在这个问题上。^[3]

20世纪90年中期，更多的学科更多的学者参与了有关循证医学的讨论，针对循证医学的核心观点提出了批评和质疑，焦点多集中在对证据的定义和诠释：1、如果说循证医学倡导的是基于证据的医学实践，那么过去医学的实践所遵循的是什么。2、如果说医学实践必须遵循研究证据，那么临床经验在临床实践中的作用将是什么。3、基础研究的证据在临床决策中的作用是什么。4、研究证据是平均的一般性的结论，而医生所面对的是具体的患者，平均的研究结果如何用来有效地指导个体患者的诊治。5、当研究证据不存在时，如何进行循证实践。证据是否等于决策，证据是否解决了医学决策的所有问题。^[3]

萨基特（David Sackett）教授和牛津大学卫生科学研究院院长缪尔·格雷（MuirGray）爵士于1996通过英国医学杂志对循证医学作了新的定义，简意如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制订关于个体患者的诊治方案。实施循证医学意味着医生需综合参考研究证据、临床经验和患者意见进行实践。”^[3]

这篇简短的定义是迄今为止流传最广影响最大的对循证医学的诠释：^[3]

新的定义首先把循证医学的核心放在基于证据进行医学实践上，进而用意识地、明确地、审慎地来回应早期对循证医学的质疑，最后明确指出临床经验是医学实践不可缺少的部分新的定义承认过去的医学实践也是基于证据的。在过去几千年里，临床知识是在长期的失败与成功的尝试与摸索中累积的。这种非系统的经验的总结，也是证据格雷指出获取证据最可靠的方法是科学研究，在临床经验和科学研究证据都存在时，决策应基于研究的证据。^[3]新的定义承认医学历来都是基于证据进行的，但是循证医学对证据的含义和重视程度不同。过去靠的是经验，循证医学强调科学研究。另外，只有在计算机和互联网时代，才有可能快速获得现有世界上最好的证据，因此，从证据到实践的时间差上，循证医学和过去的医学实践也不可同日而语。^[3]新的定义承认循证医学的思想早已存在，但是提出循证医学的概念在于呼呼和促使这个思想变成为有组织的有系统的行为。^[3]新的定义承认科学研究的结果来自对群体的观察，也强调关于一般规律的证据只能来自对多个个体（群体）的观察，因此应用到个体时应慎重，必要时要由经验来补充，别无更好的方法。^[3]新的定义在重申临床经验的重要性时，但对其可靠性做了明确的定位。“现有最好的”是理解各种证据的意义和用途的关键。^[3]

1997缪尔·格雷（MuirGray）的《循证医疗卫生决策》（Eridence-Based Healhcare）出版，指出群体和宏观医疗卫生决策也必须遵循证据，并对循证卫生决策进行了详尽的阐述。^[3]

1995年9~12月，原华西医科大学附属第一医院（现四川大学华西医院）神经内科刘鸣在牛津大学参加临床流行病学和循证医学创始人David Sackett教授主办的英国首届循证医学培训班，1996年开始在爱丁堡大学神经内科和Cochrane脑卒中组学习和实践循证医学。^[5]

1996年3月，刘鸣向国际Cochrane协作网和英国Cochrane中心创始人Iain Chalmers博士提出建立中国Cochrane中心（Chinese Cochrane Centre，ChiCC）的想法，得到Iain Chalmers的热情支持。同年，中国卫生部代表团访问Cochrane协作网，Iain Chalmers建议中国政府成立中国Cochrane中心，刘鸣任翻译。^[5]

1996年7月，刘鸣回国，向当时医院科研副院长李幼平汇报此情况，建议医院创办中国循证医学/Cochrane中心。李请示石应康院长，得到石的支持，并拨款10万元均分给神经内科和临床流行病学教研室启动建设，由李幼平总体负责领导筹建工作，刘鸣负责专业技术支持和联络国际技术指导，王家良提供方法学与人才支持和指导，何俐承担秘书工作。筹备组最早启动的工作是建立中国脑卒中和神经疾病临床试验数据库，同时启动筹建中国Cochrane中心和向Cochrane协作网申请注册。^[5]

同年9月，李幼平就华西筹建中国循证医学/Cochrane中心一事赴京请示卫生部殷大奎副部长，得到明确指示和大力支持。10月，李幼平赴澳大利亚参加第4届Cochrane年会，筹建中国Cochrane中心的想法得到Cochrane协作网第3届主席和澳大利亚Cochrane中心主任Chris Silagy的支持。11月，Silagy致信李幼平提出创建中心的详细要求，并与Iain Chalmers商定由澳大利亚Cochrane中心具体帮助筹建中国Cochrane中心。1997年2月，张肇达校长正式致信卫生部，申请在华西建立中国循证医学/Cochrane中心，2周后得到卫生部批复，张校长立即积极帮助寻求国际基金资助，启动筹建中心。^[5]

1980年9月，在美国洛克菲勒基金会（The Rockefeller Foundation）及世界银行（The World Bank）倡导与支持下，原华西医科大学派罗德诚教授赴剑桥大学参加由洛克菲勒基金会举办的首届“国际临床流行病学讲习班”，明确了临床流行病学这一新兴学科对医学教育和医学研究的重要科学和实用价值，并在David Sackett帮助下获洛克菲勒基金会资助。^[5]

从1981年起，原华西医科大学陆续选派15位医生，先后赴加拿大、澳大利亚、美国、泰国、印尼和菲律宾等国的临床流行病学资源与培训中心（CERTC）接受理学硕士（MSc）正规培训，返校后创建了中国临床流行病学新兴学科领域一支高质量、高水平的专业教学和研究队伍。1983年，原华西医科大学率先在全国高等医学院校中成立隶属国际临床流行病学网（INCLEN）的临床流行病学教研室，率先为本科生、研究生开设课程，编著出版了中国第一本临床流行病学专著和卫生部规划教材，为原北京医科大学、中国协和医科大学、原上海第二医科大学、原湖南医科大学、第四军医大学等十多所院校和中华医学会培训了40多名授理学硕士学位的临床流行病学骨干人才，并于1993年获国家级优秀教学成果一等奖。因此，华西被誉为中国临床流行病学的发源地、学术带头单位和人才培养基地。^[5]

1996年，临床流行病学教研室被认证为INCLEN的地区研究与培训中心（R-CERTC），建成了较稳定的学术队伍，与临床各专业结合，长期从事临床科研方法学研究和临床研究，致力于加强中国卫生研究能力的策略研究。其在推动中国临床科研和国家重大疾病攻关课题的系列研究，提高中华医学会系列医学杂志的质量等方面做出了突出贡献，为循证医学教育、研究与实践提供高质量的原始医疗和卫生决策信息，也为中国循证医学的引进、发展奠定了坚实的方法学和人才基础。^[5]

循证医学（Evidence-based medicine，缩写为EBM），意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，是一种医学诊疗方法，强调应用完善设计与执行的研究（证据）将决策最佳化。是指临床医生针对个体患者，在充分收集病史、体检及必要的实验室和影像检查基础上，结合自身的专业理论知识与临床技能，围绕患者的主要临床问题（如病因、诊断、治疗、预后以及康复等），检索、查找、评价当前最新最佳的研究证据，进一步结合患者的实际意愿与临床医疗环境，形成科学、适用的诊治决策，并在患者的配合下付诸实施，最后分析与评价其效果。^[6]

循证医学本质上为一门临床医学的基础学科，是指导临床医疗进行科学诊治决策的方法学。针对患者具体的临床问题预所作出的有关诊治方案，应建立在最新、最佳的科学证据基础之上。这是与传统的经验医学模式的最大区别所在。^[6]

实践循证医学，既能有效地解决个体患者的临床问题、改善预后和促进患者康复，同时也会推动临床医疗水平的提高和进步，实现医患"双赢"。由此此可见，为追求最佳诊治效果，循证医学对个体患者的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，故称之为"基于证据的临床医学"。^[6]

循证医学的核心思想是：在充分考虑患者意愿的条件下，医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地把从科学研究中获得的最佳证据运用到临床决策。其内容可以概括为三个基本要素：1、临床研究的最佳证据；2、临床医生的经验与技能；3、患者的基本价值观与愿望。^[1]

1997年2月，卫生部（MOH）陈敏章部长批复原华西医科大学张肇达校长提出创建中国循证医学/Cochrane中心的申请，指定彭玉副部长和科教司祁国明司长、于修成处长具体负责宏观指导。5月，于处长率卫生部专家小组现场考察在华西医科大学建立中国循证医学/Cochrane中心的可行性。7月，卫生部科教司正式下文批准在华西医科大学筹建中国循证医学/Cochrane中心。11月，卫生部批准由陈敏章部长、彭玉和曹荣桂副部长、科教、医政、规财、国际交流司司长和华西张肇达校长、李幼平副院长组成的首届协调领导小组，由科教司成果处于修成处长任秘书，具体规划循证医学在中国的建设。1999年3月获Cochrane协作网批准，中国Cochrane中心正式注册为Cochrane协作网第13个国家中心，成为继巴西、南非后第三个发展中国家中心，并申请获准Cochrane协作网Logo在中国的商标注册，是在中国可合法使用Cochrane协作网Logo的单位。^[5]

2002年5月8日，中国循证医学中心第二届指导委员会成立。卫生部要求“指导委员会按照国际Cochrane中心规则，结合中国实际，制定中国循证医学中心工作指导原则和工作程序，寻求和建立合理的运行机制，切实有效地推动循证医学在中国的应用、普及和提高，把循证医学的理论和方法更好地运用于卫生决策、医疗保健、科技教育和卫生技术的准入的管理实践中去，充分有效地利用有限的卫生资源，为人民的健康和社会主义建设事业服务”。5月9日，卫生部科教司同意“中国循证医学中心作为非盈利组织向有关部门申请登记注册，以利于中心进一步加强国际合作与交流，多渠道筹集资金，全面推动循证医学在中国的普及、提高和发展”。2002年11月，卫生部医疗服务管理处带队，与中心5人组成卫生部代表团赴英伦三岛近10个政府机构、大学、医院和出版集团，考察英国循证决策、实践、教育及其质效，为循证医疗决策与实践积累了宝贵的一手资料。2003年起，卫生部先后资助49万元开展“抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎的循证研究”“我国医疗风险监测与预警机制研究”“全国高端放射治疗设备和内窥镜手术器械的卫生技术评估”“震后人群心理健康评估工具的评价”等课题。^[5]

1997年8月，国家自然科学基金委（NSFC）强伯勤主任、生命科学部叶鑫生主任听取李幼平汇报，批准拨款4万元，资助由卫生部主办、华西医院承办（自筹22万元）、Cochrane协作网主席ChrisSilagy主持在成都召开的首届中国国际Cochrane学术研讨会。彭玉副部长率队赴会并考察华西。来自全国17个省市的147名医学专家、管理干部参会学习。从2005年起，NSFC先后在管理科学部和医学科学部资助循证医学方法学研究的重大、面上和青年项目十余项。2010年立项资助循证医学暑期研究生学校，为26省市32所高校/医疗单位培训112名学员（省外32人）。^[5]

1998年2月，国家中医管理局（SATCM）在广州为中医系统大院大所的学术带头人举办高级培训班，邀请王家良、李幼平赴会分别介绍临床流行病学、循证医学的知识和进展。会后，李振吉副局长、刘保延司长给李幼平详细讨论了中医药系统学习和引进循证医学的设想和规划。^[5]

教育部2001年，教育部（MOE）批准四川大学创办《中国循证医学杂志》，2002年批准四川大学华西临床医学院创建首批新兴交叉二级学科循证医学，2002年批准四川大学牵头建立循证医学教育部网上合作研究中心，2003年聘请李幼平为网合中心主任，殷大奎为网合中心学术委员会主任。2004～2007年，教育部连续4年指定中国循证医学中心举办教育部循证医学师资培训班，为全国25个省市自治区的35所医学院校、17所医院，培训413名骨干师资和后备力量。此外，教育部教技司在2002、2007、2010和2012年分4批建成18个循证医学教育部网上合作研究中心分中心，遍布全国15个省市。^[5]

2002年起，国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品评价中心和新药审评中心先后邀请李幼平等中心骨干赴京系列讲座、培训，立项资助4类上市后药物循证评价示范研究，启动循证调整国家基本药物目录。^[5]

2001年，中国医师协会成立大会的学术报告是邀请于修成处长和李幼平教授做的“循证医学在中国的发展”的报告。之后，中国医师协会、中华药学会、中华医学会等多个一级学会和四川、广州、甘肃等省级、市级医学会相继成立了循证医学专委会或循证医学学组，推动各地区、各领域循证医学的发展。^[5]

1998年7月，澳大利亚政府Aus-Aid资助11.6万澳元，启动“中澳合作创建中国Cochrane中心”。1998年8月起，美国中华医学基金会（CMB）先后资助中国循证医学中心4个项目（创建中国循证医学网络和信息平台及相关研究），共84万美元，为中国循证医学学科、平台、梯队建设提供了雪中送炭般的启动和建设基金。2000年，WHO资助4.1万美元，开展“治疗评价中循证医学概念和应用的技术转让”课题；2007年，Cochrane协作网资助5.3万英镑帮助提高中国随机对照试验和中医药系统评价方法学的发展。^[5]

循证医学实践的基础由四大要素组成：医生、患者、最佳证据和医疗环境。^[6]

系循证医学实践的主体。作为循证医学的实践者，医生首先要具备良好医学理论基础与过硬的临床经验和技能，同时还要有不断进取和创新精神以及全心全意为患者服务的意识，这样，才可能去发现患者的临床问题，并充分应用自己的聪明才智去解决患者的问题(详见本书第二章)，促进循证医学实践以提高自己的临床学术水平。^[6]

系循证医学实践服务的对象和载体。实践循证医学，务必要取得患者的合作，对诊疗方案具备良好的依从性。为此，临床医生应关心体贴患者，构建良好的医患关系，否则，任何有效的方法与措施，若无患者的配合，都难以成功。在个体患者的临床末决策过程中如何有效融合患者价值观与意愿，是循证个体化实践及医学未来发展所面临的重大挑战。^[6]

最佳证据乃为实践循证医学的"武器"，也是解决患者临床问题的必要手段。最佳证据当然是来源于现代临床医学的研究成果，而这种证据的获取，则依赖于应用科学的方法去检索、分析与评价，结合具体的临床问题择优采用。^[6]

循证医学实践都要在具体的医疗环境下推行。不同地区、不同级别的医院，其设备、技术 条件和医务人员的水平各异，即使某一最佳措施和方法对某疾病有确切的疗效，但当医疗环境 或技术条件受限时，也是难以实现的。因此，实践循证医学不能脱离具体的医疗环境。 在我国，随着医疗制度改革的不断深入，国家对人民卫生事业的为关注与资源投入，各级卫 生医疗机构的软硬件条件正得以不断改善。因此，医疗环境的改进与提高为实践循证医学创造了很好的硬件基础，关键是如何利用良好的医疗条件去全心全意地真正为患者服务。^[6]

上述四大要素既是实践循证医学的基础，四者缺一不可，又是一个临床患者科，学诊治复杂的系统工程。这里还，必须强调的是:要真正地实践循证医学，应掌握必要的临床流行病学的知识、理论，与方法学，否则难以真实地甄别、分析和，评价最佳证据。由于循证医学的理论和标，准及方法学源于临床流行病学，因此，循证医学实为临床流行病学在临床实践中的具体应用。^[6]

参与循证医学实践可分为两种形式：要么是循证医学最佳证证据的提供者（doer），要么作为最佳证据的应用者（user）。角色不同，要求也不一样。最佳证据的提供者，是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾300余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价，进而综合出最佳的研究成果（证据），为临床医生实践循证医学提供证据（最佳临床证据资源包括BMJ编辑出版的Clinical Evidence，ACPJC，EBMJ，Cochrane Library等）。因此，证据提供者成为循证实践的关键所在，没有他（她）们的辛勤工作和无私奉献就不可能做到循证医学实践。^[6]

最佳证据的应用者，即为最佳证据的用户，既有从事临床医学的医务人员，又包括医疗管理者和卫生政策决策者、患者等。为了实现患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化这一共同目标，应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解利应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。^[6]

无论是证据的提供者还是应用者，除了都具有临床的业务基础之外，也要具有相关学科的知识和学术基础，两者只是要求的程度有所不同而已。证据的提供者本身也可以是应用者，而应用者本身也可成为证据提供者。^[6]

临床医生可以分5个步骤来实践循证医学：1、提出临床问题；2、寻找证据；3、评价证据；4、应用证据；5、后效评价，即对实施结果进行追踪和再评估，修正错误，发现更好的方法。^[1]

提出一个恰当的临床问题十分重要，是循证的第一步，也是关健所在。一个构架完好的问题，可以帮助临床医生缩短寻找证据的时间，快速检索找到适合的证据，并且易于评价和应用。常见的临床问题包括：^[1]

病因：如何确定疾病的原因；预防：如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断疾病；诊断与鉴别诊断：为了肯定或排除某一诊断，在考虑待用诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上，如何恰当选择诊断试验并解释其结果；治疗：如何选择对患者有好处而无害处的治疗手段，从效果及花费来决定是否值得采用；预后：如何估计患者可能产生的临床过程以及可能产生的并发症。^[1]

将在病因、预防、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为一个来自具体患者的明确问题时，可采用国际上常用的PICO格式。^[1]

PICO含义内容Ppopulation或participants何种疾病或患病人群何种疾病患者何种年龄、性别、合并症人群等IIntervention干预措施诊断治疗暴露(病因)等Ccomparator或control对比因素无安慰剂其他治疗组金标准等Ooutcome与患者相关联的结局生存率重要临床事件发生率生命质量临床经济学指标等以上参考：^[1]

互联网的发展使查找和检索原始文献很容易，大多数人习惯于使用一个或多个不同的搜索引擎，例如Google、百度等。网络的主要优势是可以迅速更新信息，然而，互联网上的医学证据质量可能存在广泛的问题，认识到这一点，至关重要。对中国国医生来说，最简单和经济的方法是使用循证医学网上信息资源，循证信息资源帮助临床医生整合所有的最好证据以解决一个特定的临床问题，例如提供治疗证据的Cochrane图书馆的系统评价、ACP Journal Club（其从100余种生物医学刊物中，按循证医学文献要求选择论著，对其进行行摘要，并对其文献的临床应用价值进行评论）和TRIPDatabase（其同时显示来自默克诊疗手册、治疗指南、Cochrane图书馆的Meta分析、PubMed中原始研究的相关文献，并直接与这些资料库车进行链接，得到摘要或全文）等均可提供大量的循证信息。^[1]

另外，临床实践指南（National GuidelineClearinghouse）集中了全世界不同国家所制定的治疗指南，直接将证据应用于指南中，并对证据进行了评价定级。中国中华医学会各学科分会颁布的国人特定疾病的临床实践指南也是提供循证医学证据的一类重要资源，可作为临床医生处理临床问题的参考性文件。如果查到新近的、标有证据级别、高质量的相关临床指南，可以省去文献评价的环节。^[1]

循证医学资源可划分为6个等级：1、原始研究（例如MEDLINE）；2、循证研究摘要（例如循证医学杂志的摘要）；3、系统评价（例如Cochrane系统综述）；4、循证证据提要（例如ACPJournalClub）；5、证据综合（例如循证医学教科书）；6、计算机决策支持系统。^[1]

而获取最佳证据的快捷途径则应从等级资源的最高层开始，避免阅读不必要的文献。由于等级资源的最高层证据资源的不完善性，而且同一类资源库又有多种，逐个检索将费时而烦琐，可以使用跨文献库的检索引擎，例如TRIPDatabase可以同时检索多种文献库。事实上，并没有单一的最佳证据来源，重要的是要了解各种可用的高质量、"最佳"的证据来源以及他们的相对优点和缺点。临床医生必须具备证据检索的基本技能。^[1]

对得到的证据进行真实性（validity）评估，理解和掌握这些研究的话证据，才能应用到临床实践。真实性指一项研究产生的结论的正确性及可靠度，即所得的结果是否反映了欲进行研究结果的真实情况。真实性包括内部真实性和外部真实性。内部真实性是临床研究能正确反映研究人群中实际应该产生的研究结果，与研究设计的科学性相关关。如果具有内部的真实性的结果推广到研究人群以外的同类人群仍有效，则该项研究结果具有外部真实性，其常与样本的选择有关。通过循证医学信息资源寻找得到的证据，通常都已经进行了评价定级，可以根据不同证据水平与推荐级别直接应用到临床实践。^[1]

现今，每天有超过2000篇新的医学研究论文出版，新的研究信息涌入意味着现代医疗实践在不断他飞速改变和发展。这就要求临床医生能够熟练地浏览医学的新进展，批判性地看待研究报告。客观地、快捷地从浩瀚的医学信息海洋中提炼出有科学性的最佳证据。根据临床问题完成证据检索后，可针对研究要素对寻找到的文献进行快速评估，当评阅一项研究时，有必须回答的几个关键问题，如果答案是否定的，那么它很少值得进一步阅读。下表列出了快速评阅不同临床问题证据真实性评估需要回答的关键问题。^[1]

经过严格评价可获得真实可靠并有重要的临床应用价值之 最佳证据，将之用于指导临床决策，从而服务于临床实践。反之，对于经过严格评价为无效甚至有害的治疗措施则予以否定;对于那些尚难定论并有期望的治疗措施，则可为进一步地研究提供信息。将最佳证据用于对自己的患者作相关决策时，务必遵循个体化的原则，同时要对具体的情况作具体分析，切忌生搬硬套。此外，还要结合患者接受相关诊治决策的价值取向和具体的医疗环境及技术条件，只有三者的有机统一，才可能使最佳决策得以实施、取得预期效果。^[6]

通过对患者的循证医学临床实践，必然会有成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体的分析和评价，认真地总结，以从中获益，达到提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的;同时也是进行自我继续教育和提高自身临床水平的实践过程。对于尚未或难于解决的问题，将为进一步研究提供方向。国外通过随机对照试验证明了EBM自我继续教育方式远优于传统的继续教育模式，进而推荐作为培训临床专科医生的重要手段。^[6]

循证证据的分级包括证据水平（levelof evidence，LOE）和推荐级别（class of recommendation，COR）两个方面。证据水平是对某项干预措施证据强度的精确估计。推荐级别除需要考虑是否获益的证据强度外，还需要综合考虑风险和可能造成的损害大小，以及分别从临床医生、患者、政策制定者角度谨慎权衡利弊，作明确实用的诠释。高质量证据不一定意味着强推荐。^[6]

不同的临床问题，具有不同的特性，需要特定的标准来区分证据。循证医学对于证据强度的认识有一个渐进的过程，因此在循证医学文献中，常出现不同的证据质量和推荐强度分级标准。尽管不同的证据分级系统之间有差异，但它们的目的相同：按质量从高到低对证据进行分级，帮助临床医生认识证据是否为高质量，干预措施是否利大于弊或利弊相当，还是利弊关系不确定。^[6]

被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准主要来自牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2001年制定的证据等级标准，以及在2004年"推荐分级的评估、制定与评价"工作组推出的将各个分级标准综合而形成的GRADE标准（Gradingof Recommendation Assessment， Development and Evaluation， GCRADE）。^[6]

牛津循证医学中心的证据水平分为5级,推荐建议分为A、B、C、D四级。^[6]

GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低四级，见表1-1-5。GRADE系统中，就干预措施效果而言，最可靠的证据来自多个RCT的系统综述，其次是单个RCT。虽然基于RCT得出的证据一开始被定为高质量，但RCT的证据可能会因为下面5个团因素而降低:研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、结果不精确以及报告有偏倚。观察性研究（如队列研究和病例对照研究）一开始被归为低质量，但若某干预措施疗效显著；证据显示存在剂量量效应关系；存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高哥。^[6]

GRADE系统推荐级别只分为"强""弱"两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显显示利弊相当时，则视为弱推荐。在推荐强度分级时，GRADE除考虑证据质量外，其他一些因素也会影响推荐意见的强弱，包括患者价值观和意愿的不确定性或可变性，尽管该证据质量高，但不同价值观和意愿的患者选择会有不同，就不能确定为强推荐。另外，还考虑到资源的合理理利用，推荐措施的获益程度与风险以及成本比。例如，预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，阿司匹林成本低，为强推荐；氯吡格雷联合阿司匹林成本高，为弱推荐。^[6]

循证医学实践对临床医学以及预防医学的影响可大致概括为以下几个方面：^[6]

促进医疗决策科学化，避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的协调发展；促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培养高素质人才紧跟科学发展水平；发掘临床与预防医学难题，促进并开展临床与预防医学及临床流行病学的科学研究；提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策的科学化；有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。^[6]