静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常地凝固，造成管腔不完全部分或完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成和肺栓塞。静脉血栓栓塞症的发生率因年龄的增长、体质指数（BMI）的增加和吸烟等因素而增加。＜80岁的男性人群中10.7％患有本病，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。引起肺血栓栓塞症的血栓至少90％来源于深静脉血栓症。40％～50％深静脉血栓症并发肺血栓栓塞症。静脉血栓栓塞症临床表现：如血栓栓塞发生在下肢深静脉，患肢会出现不同程度的疼痛、肿胀和沉重感，皮肤温度也会升高，严重时皮肤颜色可呈紫红色，活动后症状加重，有时伴发热、心悸症状，双下肢相应平面周径相差0.5cm以上。如血栓栓塞发生在肺动脉，即出现肺栓塞，患者会出现紫绀gàn、呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心率加快等。主要的治疗方法为为抗凝、溶栓治疗，应用下腔静脉过滤器，严重时亦可进行介入和手术治疗。静脉血栓栓塞症危害大，肺栓塞时其诊断率低，误诊率和病死率高。血栓栓塞发生在下肢深静脉出现静脉性跛行，形成淤积性皮炎，重者形成局部溃疡，形成臁疮腿，影响患者生活质量。

急诊科、呼吸内科或内科、心血管内科、心血管外科

该病发生的病理基础主要基于三点，即血流淤滞（血流速度改变）、血管内皮损伤、遗传性或获得性高凝状态（血液成分改变）。

包括瘫痪、手术麻醉、长期卧床、术中使用止血带等。

化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液。机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤，如骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂、股静脉血栓形成。感染性损伤。

遗传性疾病、手术、外伤、输血等。

其症状轻重不一，取决于受累静脉的部位、阻塞的程度和范围。有些患者可全无症状，而以大块肺栓塞表现成为第一症状，其血栓形成多发生于小腿静脉或腘guó静脉内，局部疼痛，行走时加重。轻者仅有局部沉重感、站立时明显。患肢肿胀，小腿肌肉、腘窝、腹股沟内侧等处有压痛。

呼吸困难最常见，初为活动后发生，后逐步加重，程度与栓塞的范围相关。胸痛包括胸膜性胸痛和心绞痛性胸痛，以前者多见。咯血比例不到30％。由于出血性肺不张或肺梗死。出血量一般不多。晕厥可以是唯一首发症状，多表现为一过性意识丧失

血液检查发生静脉血栓时D-二聚体增高，阴性预测值高达97％～99％。动脉血气分析 80％患者出现低碳酸碱血症，70％患者低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）增大。彩色多普勒超声为首选检查方法，明确血栓部位，可见血流变细或消失，频谱连续低平或无信号，探头加压后，管腔不可压缩。CT检查下肢静脉、肺动脉CT见充盈缺损，可明确血栓部位、范围。容积描记对有症状的近端深静脉血栓具有很高的敏感性和特异性，可准确检测出静脉阻塞的部位。静脉造影可显示静脉的充盈缺损，明确血栓部位和范围。肺通气与血流灌注比值扫描肺通气和血流灌注不匹配，显示放射性缺损或稀疏。

医生根据临床症状和相关检查来诊断静脉血栓栓塞症

如血栓栓塞发生在下肢深静脉，患肢会出现不同程度的疼痛、肿胀和沉重感，皮肤温度也会升高，严重时皮肤颜色可呈紫红色，活动后症状加重，有时伴发热、心悸症状，双下肢相应平面周径相差0.5cm以上。如血栓栓塞发生在肺动脉，即出现肺栓塞，患者会出现呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心率加快等。

发生静脉血栓时D-二聚体增高，阴性预测值高达97％～99％。动脉血气分析 80％患者出现低碳酸碱血症，70％患者低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）增大。

为首选检查方法，明确血栓部位，可见血流变细或消失，频谱连续低平或无信号，探头加压后，管腔不可压缩。

下肢静脉、肺动脉CT见充盈缺损，可明确血栓部位、范围。

对有症状的近端深静脉血栓具有很高的敏感性和特异性，可准确检测出静脉阻塞的部位。

可显示静脉的充盈缺损，明确血栓部位和范围。

肺通气和血流灌注不匹配，显示放射性缺损或稀疏。

急性小腿肌肉拉伤通过病史可以发现诱发性损伤，超声检查可发现出血迹象，或者在踝关节处可观察到瘀斑。小腿蜂窝织炎细菌性蜂窝织炎是腿部常见病，但皮肤温度升高发红常会出现一些区域不受累，并且有伴有全身症状，如发热。淋巴水肿淋巴水肿是慢性肢体水肿的重要原因，常见盆腔手术，恶性肿瘤或放疗后的患者。

急性冠脉综合症一部分肺栓塞患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为急性冠脉综合症。急性冠脉综合症时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，肺栓塞与冠心病有时可合并存在。主动脉夹层肺栓塞可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

抗凝治疗：抗凝治疗是主要治疗措施，可以有效防止血栓再形成和复发。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。溶栓治疗：目前下肢深静脉血栓以导管溶栓为主。溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活物等。适用于急性期、无溶栓禁忌、严重下肢深静脉血栓和肺栓塞的患者。

手术取栓适用于严重下肢深静脉血栓形成如髂、股静脉血栓，股青肿患者，手术需注意处理髂静脉压迫。

下腔静脉过滤器适用于抗凝治疗有禁忌、抗凝治疗无效或其他临床认为致死性肺栓塞的高危患者。

肺栓塞时其诊断率低，误诊率和病死率高。尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落的几率更高，大的栓子可导致患者在几分钟内死亡。血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，形成淤积性皮炎，重者形成局部溃疡，形成臁疮腿，影响患者生活质量。

深静脉血栓形成局限于小腿的小血栓经治疗后基本能自溶，而来自下肢近端的大血栓，多并发肺栓塞，需接受长期抗凝治疗。肺栓塞肺栓塞的预后各不相同。如果不进行治疗，肺栓塞患者的死亡率可高达30%，进行抗凝治疗后可显著降低。前7日内的死亡风险最高，最常由休克引起。

基本预防主动或被动活动、深呼吸及咳嗽、避免损伤血管内膜、低脂饮食、多饮水、控制血糖及血脂。药物预防普通肝素、低分子肝素、华法林可有效预防静脉血栓栓塞症。物理预防可以采用梯度压力袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵等，最好与药物预防联合应用。

陈灏hào珠，林果为。实用内科学：上册。第13版。北京：人民卫生出版社,2011. 王辰，王建安。内科学：上册。第3版。北京：人民卫生出版社,2015.