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水中毒（water intoxication），是指过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多而引起的中毒，是稀释性低钠血症的病理表现。[2]
水中毒主要原因是由于过多的低渗性体液在体内潴留造成细胞内外液量都增多，引起重要器官功能严重障碍。[4]该病可分为急性水中毒和慢性水中毒两种。急性水中毒起病急，神经精神表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可能出现头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑制、心率缓慢等颅内压增高表现。而慢性水中毒则表现为疲倦、表情淡漠、恶心、头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状，严重者可导致神经系统永久性损伤或死亡。临床上，可结合病史、临床表现及实验室检查（如血钠浓度、[2]血细胞比容[4]）作出诊断。对于轻症水中毒的治疗，主要以限制进水量为主，使入水量少于尿量。适当服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿药；对于急重症水中毒的治疗则以脱水为主，以减轻心脏负荷。[2]
水中毒的历史可以追溯到1923年，当时朗特里首次研究了过量饮水对人体和环境的影响，并提出“水中毒”这一术语。1962年以后，水中毒的案例多与分娩过程中的医疗干预有关，如不完全流产、产后出血、终止妊娠、引产和增强分娩等过程，以及母亲在分娩过程中过量摄入液体。[7]
病因
水摄入过多
如用无盐水灌肠，肠道吸收水分过多、精神性饮水过量和持续性大量饮水等。另外，静脉输入含盐少或不含盐的液体过多过快，超过肾脏的排水能力。因婴幼儿对水、电解质调节能力差，更易发生水中毒。[4]
水排出减少
多见于急性肾衰竭，抗利尿激素（ADH）分泌过多，如忍惧、疼痛、失血、休克、外伤等，由于交感神经兴奋性解除了副交感裤经对ADH分泌的抑制。[4]
在肾功能良好的情况下，一般不易发生水中毒，放水中毒最常发生于急性肾功能不全的患者而又输液不恰当时。[4]
流行病学
约翰霍普金斯医院在马里兰州巴尔的摩市进行了一项回顾性病历审查，旨在研究婴儿水中毒的病例情况。在1979年1月至1990年6月的11年间，医院回顾了新生儿至6岁患者的医疗记录，共发现低钠血症病例217例，其中29例诊断为继发于水中毒的低钠血症。在这项研究中表明，水中毒已是低钠血症的第二大常见原因，仅次于低钠血症脱水。不适当的饮食习惯，如不当稀释饮食，给予大量的水或葡萄糖水等。婴儿在腹泻及其并发疾病时喂食过量水的观点是错误的。[8]
病理生理学
细胞外液量增加，血液稀释：血Na+浓度降低，细胞外液低渗，水自细胞外向细胞内转移，造成细胞内水肿。由于细胞内液容量大于细胞外液，过多的水分大都聚集在细胞内，因此，早期潴留在细胞间液中的水分尚不足以产生凹陷性水肿，在晚期或重度患者可出现凹陷症状。实验室检查可见血液稀释，血红蛋白浓度、血细胞比容降低，早期尿量增加（肾功能障碍者例外），尿比重下降。[4]中枢神经系统症状：细胞内外液容量增大对中枢神经系统产生严重后果，因中枢神经系统被限制在一定体积的颅腔和椎管中，脑细胞的肿胀和脑组织水肿使颅内压增高，脑脊液压力也增加，此时可引起各种中枢神经系统受压症状，如头痛、恶心、呕吐、记忆力减退、淡漠、神志混乱、失语、嗜睡、视盘水肿等，严重病例可发生枕骨大孔疝或小脑幕裂孔疝而导致呼吸心跳停止。轻度或慢性病例，症状常不明显，多被原发病所掩盖，一般当血Na+浓度降低至120mmol/L以下时，出现较明显的症状。[4]
急性水中毒
起病急，神经精神表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可呈头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑制、心率缓慢等颅内压增高表现。[2]
慢性水中毒
轻度水过多仅有体重增加；当血浆渗透压低于260mOsm/L（血钠125mmol/L）时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退等表现和皮下组织肿胀；当血浆渗透压降至240~250mOsm/L（血钠115～120mmol/L）时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状；当血浆渗透压降至230mOsm/L（血钠110mmol/L）时，可发生抽搐或昏迷。血钠在48h迅速降至108mmol/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡。[2]
检查
诊断
依据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出诊断，并作出以下判断：①水过多的病因和程度（体重变化、出入水量、血钠浓度等）；②有效循环血容量和心、肺、肾功能状态；③血浆渗透压。[2]
鉴别诊断
与缺钠性低钠血症相鉴别：水中毒时尿钠一般>20mmol/L，而缺钠性低钠血症的尿钠常明显减少或消失。[2]
与等容量的低钠血症相鉴别：等容量的低钠血症体内总钠量不变，肾脏对水的排出减少，因此容量轻度增加，没有明显的水肿，由于水排出减少而尿钠的排出无变化，尿钠浓度可能升高。而水中毒机体则存在钠潴留，为稀释性低钠。[10]
治疗
积极治疗原发病，记录24h出入水量，控制水的摄入量和避免补液过多可预防水过多的发生或其病情的加重。[2]
轻症水中毒
限制进水量，使入水量少于尿量。适当服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿药。[2]
急重症水中毒
保护心、脑功能，纠正低渗状态（如利尿脱水）。[2]
高容量综合征：以脱水为主，减轻心脏负荷。首选呋塞米或依他尼酸等袢利尿药，如呋塞米20~60mg/d。急重症者可用20~80mg，每6小时静脉注射1次；依他尼酸25~50mg，用25%葡萄糖溶液40~50ml稀释后缓慢静脉注射，必要时2~4h后重复注射。有效循环血容量不足者要补充有效循环血容量。危急病例可采用血液超滤治疗，用硝普钠、硝酸甘油等保护心脏，减轻其负荷。明确为抗利尿激素分泌过多者，除病因治疗外，可选用利尿药、地美环素或碳酸锂治疗。[2]
低渗血症（特别是已出现精神症状者）：应迅速纠正细胞内低渗状态，除限水、利尿外，应使用3%～5%氯化钠，一般剂量为5～10ml/kg，严密观察心肺功能变化，调节剂量及滴速，一般以分次补给为宜。同时用利尿药减少血容量。注意纠正钾代谢失常及酸中毒。[2]
预防
防治原发病：急性肾衰竭、术后及心力衰竭的患者，应严格限制水的摄入，预防水中毒的发生。[4]
预后
经过严格限制水的摄入，纠正心功能，维护肾功能，以及利尿等处理，多可获较好效果；如由急性肾衰竭引起者，预后较差。[11]
历史
水中毒的历史可以追溯到1923年，当时朗特里首次研究了过量饮水对人体和环境的影响，并提出“水中毒”这一术语。自此以后，水中毒的描述和临床情况逐渐多样化，最常见的是心因性烦渴，即强迫性饮水，有时也与精神障碍或疾病有关。运动员在比赛期间摄入过量水也可能导致水中毒，尤其是耐力赛运动员。此外，围手术期的过度饮水也可能导致严重的术后低钠血症。[7]
在儿童中，强制饮水导致的水中毒被认为是一种滥用行为，可能导致脑损伤，有时甚至致命。而在怀孕期间，水中毒虽然罕见，但可能是癫痫发作的原因之一，通常与医源性液体超负荷有关，例如长时间施用高剂量的催产素或在非等渗溶液或精神疾病治疗中给药。[7]
1962年以后，水中毒的案例多与分娩过程中的医疗干预有关，如不完全流产、产后出血、终止妊娠、引产和增强分娩等过程，以及母亲在分娩过程中过量摄入液体。这些情况下，不仅母亲可能出现水中毒，婴儿也可能受到影响，从而导致新生儿出现惊厥和呼吸困难等症状。[7]
相关事件
2023年8月，美国印第安纳州一位35岁女子萨默斯在度假时，20分钟内喝下4瓶水（约1.8升）后身亡。[12]医生表示，萨默斯死于水中毒，这主要是因为短时间内摄入过多水分，导致体内电解质平衡紊乱，进而引发稀释性低钠血症。[13]
参考资料 13
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- E87.7 Fluid overload — ICD-10 Version:2019
- 5C78 Fluid overload — ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics
- 参考 7
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11
- 美国一女子20分钟内喝4瓶水身亡，你永远不知道美国人到底多爱喝水 — 澎湃新闻
- 警惕！女子20分钟喝下近2L水后中毒身亡 — 湖北消防