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子宫破裂(rupture of uterus)，指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。[2]子宫破裂的发病率在社会经济发展不同的国家和地区报道中差别很大[3]，其中美国0.04%~0.1%，中国0.1%~0.55%，非洲部分国家地区高达1%~12%。中国子宫破裂导致围产儿死亡率高达90%，孕产妇死亡率为12%。[3]
子宫破裂的病因主要有子宫手术史、先露部下降受阻、子宫收缩药物使用不当、产科手术损伤等因素。[3]子宫破裂多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。[2]患者先表现为先兆子宫破裂，出现腹痛、病理性缩复环、胎心改变、血尿症状，随后发生子宫破裂，表现为下腹部“撕裂样”剧烈疼痛，宫缩短暂停止，呼吸急促且浅快，继而出现血压下降等失血性休克表现。子宫破裂可结合症状、体征、超声检查诊断，必要时行腹腔穿刺协助确诊。[3]一旦确诊，需立即在抗休克、[6]抗感染治疗[3]的同时进行手术，手术方式视术中具体情况而定。[6]
子宫破裂并非不可预防，结合子宫破裂的高危因素，做好全面的病情评估，密切观察病情变化，早发现、早诊断并采取及时、有效的措施，可减少子宫破裂的发生。[7]
定义
分类
根据发生原因分为：自发性破裂和损伤性破裂；[6]
根据发生部位分为：子宫体部破裂和子宫下段破裂；[6]
根据破裂程度分为：完全性破裂和不完全性破裂。[6]
病因
瘢痕子宫
狭义的瘢痕子宫主要是指既往有剖宫产手术史或子宫肌瘤剔除病史的病例，特别是古典式的子宫体部剖宫产术和剥除时穿透子宫内膜达宫腔的子宫肌瘤手术，对子宫肌壁的损伤较大，形成的瘢痕范围宽，不能承受妊娠子宫胀大和宫缩时的张力，更容易在妊娠晚期和分娩时发生子宫破裂。[3]
广义的瘢痕子宫包括子宫畸形矫形术、子宫角部切除术、子宫破裂修补、子宫穿孔等所有手术操作对子宫造成的损伤。高频电刀、超声刀等能量器械在手术中的应用给子宫带来了一系列热损伤的问题，甚至常见的腹腔镜下输卵管峡部或间质部妊娠手术时，能量器械操作不当造成子宫角部过度的灼伤，引起中晚孕子宫自发性破裂也时有发生。[3]
梗阻性难产
梗阻性难产是子宫破裂常见的原因之一，该类型子宫破裂好发于伴随有子宫肌壁原发和继发病理性改变者，如多产、畸形子宫肌层发育不良、胎盘植入病史等导致子宫肌壁延展性和抗张能力下降的因素。这此病人如果同时伴有明显的骨盆狭窄、头盆不称、软产道畸形、盆腔肿瘤、胎位异常和胎儿畸形等因素阻碍胎先露下降时，子宫为克服阻力，体部肌肉强烈收缩，子宫下段被迫拉长、变薄，最终破裂。这也是子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。严重的可以延伸到宫体、宫颈、阴道甚至撕裂膀胱。[3]
宫缩剂应用不当
使用前列腺素药物以及催产素等宫缩剂引产、催产，时机把握不当，或超剂量用药都可能会造成子宫平滑肌强烈的痉挛性收缩。值得注意的是在胎膜自然破裂和人工破膜等存在内源性前列腺素释放的情况下，一定要严格控制宫缩剂使用的指征和时机，避免造成子宫收缩效应叠加，导致宫缩过强、子宫破裂。[3]
助产手术损伤
分娩时实施助产手术导致的子宫破裂损伤，多是由不适当或粗暴的手术操作所导致。宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段；臀牵引手法粗暴，未按照分娩机转引起胎儿手臂上举，出头困难，后出头暴力牵拉；忽略性横位内倒转术，毁胎术以及部分人工剥离胎盘术等由于操作不当，均可以造成子宫破裂。第二产程中暴力按压宫底，增加腹压，促使胎儿娩出也是导致子宫破裂的高危因素之一。[3]
其他
子宫发育异常等，局部肌层菲薄导致子宫自发破裂。[2]
流行病学
根据《实用妇科学》(2017年)显示，子宫破裂的发病率和病因构成比在社会经济发展不同的国家和地区报道中差别很大[3]，发达国家、经济条件好的地区子宫破裂发生率，比发展中国家、经济水平低的地区低。[8]其中，美国0.04%~0.1%，中国0.1%~0.55%，非洲部分国家地区高达1%~12%。中国子宫破裂导致围产儿死亡率高达90%，孕产妇死亡率为12%。发达国家导致子宫破裂的主要原因是既往剖宫产瘢痕，经济欠发达地区和落后地区的主要原因是梗阻性难产和不当助产。随着剖宫产后再次妊娠病例的增多和前列腺素类药物在催引产领域的广泛应用，子宫破裂的发病有上升的趋势。[3]
临床表现
子宫破裂多发牛于分娩期，部分发生于妊娠晚期。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂。胎儿窘迫是最常见的临床表现，大多数子宫破裂有胎心异常，子宫破裂常见的临床表现还包括：电子胎心监护(EFM)异常、宫缩间歇仍有严重腹痛、阴道异常出血、血尿、宫缩消失、孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克、胎先露异常、腹部轮廓改变等。[2]
非瘢痕子宫
先兆子宫破裂
常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。[2]。典型的表现为腹痛、病理性缩复环、胎心改变和血尿的“四联征”。[3]
腹痛：子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍。[2]病理缩复环：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环（pathologic retraction ring）。随着产程进展可见该环逐渐上升平脐或脐上，压痛明显。[2]
胎心改变：先兆子宫破裂发生时，子宫平滑肌痉挛，强直性收缩，由于没有充分的平滑肌舒张期，影响有效的胎盘血流灌注和氧气交换，胎儿会因急性缺氧出现胎动频繁，电子胎心监护可能出现胎儿心动过速、心动过缓、重度变异减速以及晚期减速等一系列胎儿宫内窘迫的表现。[3]血尿：梗阻性难产发生时，胎先露部位对膀胱持续性压迫，膀胱壁水肿、黏膜充血，会导致血尿和排尿困难。[3]
子宫破裂
了宫破裂往往在先兆子宫破裂的进展过程中骤然发生，表现如下：[3]
不完全性子宫被裂
子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，称为不完全性子宫破裂。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，多有胎心率异常。[2]
完全性子宫破裂
子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通，称为完全性子宫破裂。常发生于瞬间，产妇突感下腹一阵撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓和后，因羊水、血液进入腹腔刺激腹膜，出现全腹持续性疼痛，并伴有低血容量休克的征象。全腹压痛明显，有反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查可有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口缩小，若破口位置较低，部分产妇可扪及子宫下段裂口。上述表现可能继发于先兆子宫破裂的症状之后，但子宫体部瘢痕破裂多为完全性子宫破裂，常无先兆破裂的典型症状。穿透性胎盘植入者发生子宫破裂时，可表现为持续性腹痛，多伴有胎心率异常，易误诊为其他急腹症或先兆临产。[2]
瘢痕子宫
发生于既往有子宫手术史或子宫损伤病史的病人，和非瘢痕子宫破裂相比，瘢痕子宫破裂可以发生在妊娠晚期和分娩期。甚至部分严重的病例，如能量器械造成的子宫角部、子宫体部烧灼伤，会发生中孕期自发性子宫破裂，导致腹腔内出血、急腹症。子宫下段剖宫产术后的瘢痕子宫破裂往往缺乏先兆子宫破裂的表现，部分病人仅有下腹部针刺样疼痛或压痛，伴或不伴血尿，临床上还有部分病例无任何阳性表现，只是剖宫产术中意外发现。[3]
检查
胎心监护：可疑病例应行连续胎心监护，如发现胎心率加快或减慢，各种减速的出现，特别是晚期减速持续较长时间而不恢复，应高度警惕子宫破裂。[8]阴道检查：可发现曾扩张的子宫颈口往往回缩，已下降的胎儿先露上升，伸手入宫颈探查时可触及子宫破裂部位，裂口与腹腔相通，还可触及肠管。[8]超声检查：可显示胎儿与子宫的关系，确定子宫破裂的部位。[6]磁共振成像(MRI)：能较为清楚地显示胎儿、胎盘、以及子宫的关系，是子宫破裂超声确诊的重要补充手段。[8]腹腔穿刺或后穹隆穿刺、可明确腹腔内有无出血。如果腹部叩诊移动性浊音阳性，结合病史，体征多可诊断就不必进行此项检查。[8]
诊断
根据典型的病史、症状、体征，典型的子宫破裂诊断并不困难，关键在于根据病史及时筛查和识别子宫破裂的高危因素，并对其重点监测。在临产时能够及时识别先兆子宫破裂的表现，分辨子宫强直性收缩、腹痛和正常产程中的宫缩痛。当产程中出现宫缩突然消失、胎心消失、产妇心率增快、血压下降等表现时一定要警惕子宫破裂的发生。[3]
对可疑的高危孕产妇建议产程中持续电子胎心监护，及时发现胎儿心动过速、心动过缓、严重变异减速或晚期减速、延长减速等异常。[3]
腹腔穿刺可以明确诊断腹腔内出血，急诊床旁B型超声检查可以协助诊断腹腔内出血、死胎等。[3]
胎盘早剥
胎盘早剥常伴有妊娠期高血压疾病史或外伤史。[2]Ⅱ级以上的胎盘早剥会出现子宫强直收缩、宫体压痛、阴道出血、胎儿窘迫或死亡、孕妇失血性休克等表现，同子宫破裂的临床表现有诸多类似。但是严重的胎盘早剥一般都存在子痫前期、子痫、严重腹部外伤等病史，腹部检查无病理性缩复环。超声检查见子宫完整[3]，胎儿在子宫内[2]，部分病例可见到胎盘后血肿等典型的胎盘剥离影像。[3]
难产伴发绒毛膜羊膜炎
部分病例特别是合并胎膜早破者，由于产程长、多次行阴道检查、胎头旋转等操作可以导致绒毛膜羊膜炎，出现子宫体压痛、激惹等类似先兆子宫破裂的表现。因为感染的存在，绒毛膜羊膜炎病人可伴有羊水异味、白细胞计数和分类升高，CRP（C反应蛋白）及PCT（降钙素原）增高等表现。结合病理缩复环、血尿等症状的有无以及B型超声检查可以鉴别。[3]
妊娠临产合并急性胰腺炎
治疗
子宫破裂的一般治疗为：开放静脉通道，吸氧、输液，做好输血的准备，大剂量广谱抗生素预防感染。[3]
先兆子宫破裂
子宫破裂
确诊子宫破裂，无论胎儿存活与否，都应当在积极抗休克治疗的同时，急诊剖腹探查，尽量快找到出血位置，止血。[3] 在抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。[2]
子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者，可行破口修补术。子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行次全子宫切除术。破口大、裂伤累及宫颈者，应行全子宫切除术。[2]手术前后足量足疗程使用广谱抗生素控制感染。[2]术中发现有阔韧带巨大血肿时，要打开阔韧带，充分下推膀胱及游离输尿管后再钳夹切断组织。子宫破裂已发生失血性休克的病人尽量就地抢救，避免因搬运加重休克与出血。如果限于当地条件必须转院时，一定要同时大量输血、输液抗休克治疗，腹部加压包扎后，依就近原则转运至有救治能力的医疗机构。[3]
预防
妊娠期子宫破裂并非不可预防，结合子宫破裂的高危因素，做好全面的病情评估，密切观察病情变化，早发现、早诊断并采取及时、有效的措施，可减少子宫破裂的发生。[7]
在社区、产科门诊等设立子宫破裂知识普及宣传介绍点，定期开展宣讲活动，减少育龄妇女非妊娠子宫损伤的发生；对于首次妊娠的孕产妇，使其了解剖宫产的利弊，在医生指导下合理选择分娩方式，从而降低无医学指征的剖宫产率；提高孕产妇对规律产检的认知。[7]做好产前保健，有子宫破裂高危因素患者，提前入院待产。[2]在患者入院时对患者进行全面评估了解患者的孕产史、产检情况、体格及子宫是否异常；同时了解患者对妊娠的意愿以及患者心理支持及家庭支持情况；对有过子宫损伤包括剖宫产史者做好规范的高危门诊管理等。[9][7]对于疑似子宫破裂高危孕产妇的患者需要综合考虑，由于子宫破裂症状的非特异性，需要结合胎心、胎动异常及孕产妇的生命体征，多专业、多科室综合诊断，避免漏诊、误诊。[7]制定个体化治疗方案。规范分娩前用药，对用药后反应进行严密观察；对于胎位不正需要行分娩前胎位转换的患者严格监测胎心率，必要时行剖宫产术，以减少孕产妇及围生儿的并发症与死亡率。[7]严密观察产程进展，警惕并尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理。严格掌握缩宫剂应用指征，应用缩宫素引产时，应有专人守护或监护，按规定稀释为小剂量静脉缓慢滴注，严防发生过强宫缩；应用前列腺素制剂引产应按指征进行，严密观察。[2]掌握手术助产的适应证和禁忌证。避免因不恰当的粗暴操作造成医源性子宫破裂。对操作困难的产钳助产、内倒转术、毁胎术等，常规在术后探查宫颈、宫腔，必要时可以利用B型超声协助检查。[3]严格掌握剖宫产指征，减少不必要的瘢痕子宫。[3]实施剖宫产后阴道分娩(VBAC)，要稳步有序的开展，做到制度先行、规范先行，严格掌握指征，切忌盲目跟风，给医患双方带来不必要的风险和危害。[3]
预后
随着子宫破裂，胎儿排出至宫腔外，存活率很小，据报道病死率为50%~70%。如果胎儿在破裂时仍存活，即刻行开腹手术。孕妇易出现低血容量性休克，如未及时治疗，大多数死于出血和继发感染。随着医疗水平的提高，子宫破裂的预后已明显改善。[6]
历史
1625年，H.Van Roonhyze（罗恩海泽）著有《现代妇科和产科学》，记录了为子宫破裂和外孕者实施的剖宫产术和剖腹探查术。[10]
1984～2003年Wang等报道21例子宫破裂病例，其中瘢痕子宫破裂占48%。1994～2006年Latika（拉缇卡）等报道发生子宫破裂201例，其中瘢痕子宫破裂102例(50.74%），结果提示剖宫产史是子宫破裂的最主要的高危因素。[8]
2004年美国妇产科医师协会 (ACOG)建议：有过2次剖宫产史的孕妇再次妊娠时，只有前次生产为阴道分娩或既往有过经阴道分娩史的患者才考虑进行试产。[8]
研究进展
完全性子宫破裂危险因素、母婴结局的研究
该研究结果显示，瘢痕子宫与非瘢痕子宫破裂部位、临床表现及母婴结局均无显著性差异。但也有文献显示，与瘢痕子宫相比，非瘢痕子宫破裂母婴结局更差。可能的原因为：一方面非瘢痕子宫破裂口常不规则，子宫肌层的血管较瘢痕组织的丰富，容易撕裂较大血管；另一方面临床医生对非瘢痕子宫破裂的警觉度不高而延误其诊断。由于分娩过程中发生梗阻性难产是非瘢痕子宫破裂的重要因素，而该研究机构为华中地区孕产妇急危重症救治中心，医务人员培训及救治经验相对丰富，这可能是该研究非瘢痕子宫组母婴结局较好的一个原因。综上所述，完全性子宫破裂对妊娠结局影响巨大，瘢痕子宫仍然是其主要危险因素，但也应重视胎盘植入、异位妊娠等引起非瘢痕子宫破裂的少见因素。[9]
妊娠期子宫破裂高危因素的研究进展
该研究显示，子宫破裂由多种因素共同导致，其中最常见的高危因素是由剖宫产及子宫相关手术导致的瘢痕子宫。此外，非瘢痕子宫破裂的危险因素包括子宫畸形、难产、孕妇年龄、孕次、产次以及药物等，因其受孕妇个人，家庭支持及社会背景等因素影响，故不容忽视。相比分娩期的子宫破裂，妊娠期子宫破裂并发症更为严重，需高度重视。子宫破裂是由多种因素共同导致的。妊娠期子宫破裂的症状与体征不易被发现，导致妊娠期子宫破裂的诊断时间延长，容易漏诊、误诊，不利于及时的治疗，建议加强预防妊娠期子宫破裂。[7]
参考资料 10
- 子宫破裂(一) — 微信公众平台
- 参考 2
- 参考 3
- 子宫破裂 — 国家医保信息业务编码标准数据库
- ICD-11编码工具 — WHO
- 参考 6
- 参考 7
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10