子宫憩室

子宫憩室（cesarean scar diverticulum），常发生于剖宫产术后。指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢bān痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。^[1]

子宫憩室发生机制尚不清楚，任何干扰子宫切口愈合的因素，均可不同程度的影响切口愈合，从而导致子宫憩室，可能是多种因素综合作用的结果。主要表现为不明原因的阴道出血，如月经淋漓不净及经期延长。治疗方法包括药物治疗和手术治疗。^[1]

该病可对患者的生命质量造成影响，且再次妊娠时可增加剖宫产术后子宫瘢痕妊娠、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。^[1]

子宫憩室少见，多见于宫产后的子宫切口瘢痕憩室。自1999年以来，剖宫产指征范围不断扩大，宫产率逐年上升，已成为最频繁的腹部妇科手术。^[2]

文献报道美国1990～2008年间，剖宫产率从21.2%上升至30.1%、英国从12%上升至29%。WHO资料显示中国2007年10月～2008年5月间剖宫产率为46.2%，大部分城市地区的剖宫产率为40%～60%。随着剖宫产率的增高，瘢痕子宫再次妊娠率也随之增高，有过剖宫产史的妇女再妊娠时，前次剖宫产后搬痕情况已成为临床关注的焦点之一，研究倾向于对妊娠期宫产后瘢痕进行系列评估，但切口搬痕憩室不仅是孕期子宫瘢痕撕裂的高危因素，也是引起女性不孕的因素之一。搬痕憩室处经血容易淤积，淤积的经血影响宫颈黏液栓和精子质量，妨碍精子通过宫颈管，影响胚胎种植。或胚胎种植于瘢痕憩室内，发生胎盘植入，引起瘢痕破裂出血。^[2]

CSD发病原因尚不清楚，考虑与以下因素有关。 ^[1]

剖宫产术子宫切口常规选择在膀胱子宫反折腹膜下1~2cm，如切口位置选择不当，子宫切口上下缘厚薄相差较大，缝合时容易对合不严、组织复位不良，从而影响切口愈合造成CSD;择期剖宫产术，子宫下段未充分延长，切口位置容易选择过高，而产程中的剖宫产术，子宫下段过度拉长，切口位置容易选择过低，均可影响切口愈合。^[1]

子宫切口缝合疏密或松紧度不当均易导致切口愈合不良形成潜在腔隙(即CSD)。切口缝合时包含子宫内膜与否、单层或者双层缝合、连续或间断缝合等均与切口愈合密切相关。另外,缝线材料的选择也与切口愈合密切相关,使用单股可吸收缝线相较于多股可吸收缝线更容易促进切口愈合,增加子宫前壁下段肌层厚度。^[1]

子宫前壁下段肌层厚度与剖宫产术数呈负相关,子宫前壁下段肌层厚度越薄、剖宫产术时孕周越大,发生CSD的风险越高。^[1]

胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症等造成剖宫产术后子宫切口感染的风险增加。^[1]

产后若存在贫血、低蛋白血症或者围手术期使用大剂量激素等高危因素可导致子宫切口愈合不良。^[1]

子宫切口发生子宫内膜异位症，反复的子宫内膜增生、脱落出血,造成异位病灶压力增加而向宫腔内破裂形成CSD。后位子宫及胎儿体重较大的孕妇剖宫产术后更易发生CSD。^[1]

CSD作为剖宫产术的远期并发症，发生率为19.4%~88.0%不等，并且随着检查手段及对疾病认识的提高，临床的实际发生率更高。^[1]

有过剖宫产史的妇女。^[1]

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previouscesareanscar defect，PCSD），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。^[1]

CSD患者多无明显的临床症状，有症状者仅约6.9%，主要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等；其中异常阴道流血为最主要的症状，表现为与剖宫产术前相比，剖宫产术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释，异常阴道流血症状的轻重与CSD憩室的大小密切相关。^[1]

CSD的诊断应根据患者病史、症状及影像学检查进行综合判断，诊断标准如下：1、一次或多次子官下段剖宫产术史；2、可有以月经期延长、月经淋漓不尽为表现的异常阴道流血并排除了引起这些症状的其他疾病，也可有慢性盆腔痛、不孕等其他临床症状；3、三维经阴道超声（TVUS）、子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）、MRI及宫腔镜检查等辅助检查手段有特征性的表现。^[1]

TVUS：最简便、最常用的检查方法，但敏感度及特异度均不高，最佳检查时机需在有临床症状时，即月经期或阴道不规则流血时。典型的超声影像学表现为子宫前壁下段剖宫产术后子宫切口处浆膜层连续而肌层不连续，存在1个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区，尖端突向浆膜面且与宫腔相通，此处子宫肌层厚度减小。^[1]HSG：表现为子宫下段的囊状结构或呈线状、带状缺损。检查时需向宫腔内加压注入造影剂，目前已逐渐被SHG所取代。SHG：将超声造影剂(通常为0.9%氯化钠液30~50ml)注入宫腔，经阴道行超声检查，待子宫前后壁内膜充分分离，见典型的子宫下段楔形或囊状液性暗区;同时观察宫腔内是否有占位性病变。由于造影剂增加了病变与宫壁之间的对比度，诊断的特异度及敏感度与TVUS相比均较高，尤其是对于无症状的CSD患者也有良好的诊断作用。^[1]MRI：其特征表现为子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变薄，龛kān影与宫腔相通。CSD信号表现为T，加权成像(WI)等信号或高信号、T2WI高信号，其矢状位龛影形态大致可分为浅凹陷、三角形、小囊形及囊袋形4种。MRI扫描T，序列子宫瘢痕处呈低信号，对应部位的局部子宫肌层变薄，宫腔面内陷。TWI序列增强扫描显示成熟的子宫瘢痕供血少，不强化或轻度强化，憩室显示明显，与宫腔相通。MRI检查在显示软组织方面更具优势，能从多个平面更好地观察子宫瘢痕部位和所有子宫肌层的中断情况，缺点为价格较为昂贵。 ^[1]宫腔镜检查：宫腔镜下可见子宫峡部前壁剖宫产术后子宫切口处凹陷形成憩室结构，切口下缘的纤维组织形成"活瓣"，凹陷内可见陈旧积血或黏液，憩室内局部血管增生、迂曲扩张，有时可见较薄的子宫内膜生长。因宫腔镜的直视性等优点被认为是诊断CSD的最佳方法。^[1]

CSD的治疗包括药物治疗及手术治疗。^[1]

通常选择短效口服避孕药，主要适用于以异常子宫出血为临床表现、无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗。推荐使用3个周期，可改善患者异常子宫出血的症状，但对促进憩室愈合无作用，停药后症状复发率高，多数学者建议将其作为辅助治疗方案。另有左炔诺孕酮官内缓释系统、中医中药等治疗方案的报道；由于药物治疗多为个案报道，因此长期应用的疗效仍需观察。^[1]

诊断为CSD且有相应的临床症状，影响患者的生命质量，患者有治疗需求。^[1]

通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张增生的血管，从而达到改善症状的目的;对于有生育需求的患者，需同时加厚子宫切口处组织的厚度。^[1]

CSD的手术方法主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜(可联合宫腔镜)手术及阴式手术。^[1]

对于有生育要求的CSD患者,手术治疗对生育力的影响以及术后再次妊娠时机的把握,临床医师应关注。^[1]

根据患者的自身情况及残余子宫肌层厚度(residual myometrial thickness)选择合适的手术治疗方法,可改善CSD继发不孕患者的生育力。经宫、腹腔镜手术治疗后总体妊娠率约为60%。关于CSD行手术治疗是否能够降低再次发生瘢痕妊娠及子宫破裂的风险,目前仍无统一结论。^[1]

国内医师通常基于现有的循证医学证据及自己的临床经验，告知患者行CSD修补手术后再次妊娠的时间。对于行剖宫产术后子宫瘢痕切除术治疗的CSD患者，由于子宫切口的最佳愈合时间为术后2~4年，故建议术后避孕2年；而对于腹腔镜下"折叠对接缝合法"及宫腔镜手术者，由于没有破坏子宫的完整性，可适当缩短避孕时间，在术后6个月可酌情计划妊娠(基于小样本量临床研究的结果)。^[1]

当CSD患者经治疗后再次妊娠时，首先应行超声检查，一旦确诊CSP，应早期终止妊娠；对于正常妊娠患者，需充分告知妊娠期的风险，加强孕期母儿监测，如有子宫破裂征兆，及时就诊；分娩前充分评估，选择合适的方式终止妊娠，以减少不良事件的发生。目前认为，CSD不是阴道分娩的绝对禁忌证，但多数学者认为这类患者应选择剖宫产术作为分娩方式。^[1]

CSD已成为临床常见病之一，治疗原则是改善临床症状、消除憩室、恢复解剖结构、降低再次妊娠并发症。同时，更应该认识到预防CSD的发生是关键，严格把握剖宫产术指征，降低剖宫产率是预防CSD的根本。在剖宫产术无法避免时，手术中应重视选择合适的手术时机以及子宫切口位置，严格执行无菌操作避免术后感染的发生，术中应充分清除蜕膜、胎盘组织并确切止血，子宫切口缝合时应注意缝合技术以及选择适当的缝线。^[1]