女性性功能障碍

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是指女性性反应周期中一个或几个阶段发生障碍，或出现与性交有关的疼痛等影响性活动的症状。^[2]

女性性功能障碍与社会、心理、内分泌、环境和生理因素有关，影响女性身心健康，是全球重要的公共卫生问题。全球多个地区的育龄期女性均存在不同形式的FSD，其总体比例高达41%。中国18~69岁有性生活史的女性中，FSD总发生率为53.17%。^[2]

女性性功能障碍可分为性欲减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮功能障碍、生殖器或盆腔疼痛和插入障碍、与盆底功能障碍性疾病有关的性功能障碍、其他特指及未特指的性功能障碍^[2]。其诊断主要依据病史、性功能评估及体格检查等^[3]。常用的治疗方法包括一般干预、心理干预、药物治疗、阴道润滑剂和保湿剂、自我性刺激训练、盆底物理疗法、原发疾病的治疗、中医治疗等。^[2]女性性功能障碍治疗后的总体预后优于男性性功能障碍患者。^[6]

女性性功能障碍与社会、心理、内分泌、环境和生理等因素有关。^[2]

疾病因素：全身慢性疾病如糖尿病、高血压病、冠心病、神经系统疾病、银屑病、类风湿性关节炎、退行性关节炎等；生殖系统及盆底功能障碍问题如妊娠期、产褥期、哺乳期、产科创伤、绝经生殖泌尿综合征（GSM）、卵巢早衰、慢性盆腔疼痛、子宫内膜异位症等。^[2]

手术因素：最常见的是双侧卵巢切除导致卵巢缺失。外阴根治术直接破坏外生殖器解剖，对性功能影响极大。子宫和阴道手术也可因改变阴道解剖结构和盆腔血流，及破坏盆腔神经等原因影响性功能。乳腺癌根治术可因性敏感区和体型破坏或因心理因素影响性功能。^[3]

放疗因素：因肿瘤实施放疗，能引起卵巢功能损伤和阴道粘连或顺应性改变，影响性功能。^[3]

睡眠质量差、重大的生活或工作压力、焦虑症、抑郁症、完美主义、消极的性态度、精神疾病、妇科恶性肿瘤的心理后遗症等。^[2]

任何能改变人精神状态、神经传导、生殖系统血流和血管舒缩功能及性激素水平的药物，均可能影响女性性功能，发生率在20%左右。^[3]

精神类药物（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、巴比妥类、苯二氮䓬zhuó类、三环类抗抑郁药、抗癫痫药、单胺氧化酶抑制剂）；^[2]降压药和其他心血管药物（降脂药、地高辛、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂）；抗组胺药物；^[2]激素药物（抗雄激素、孕激素、口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂、肾上腺皮质激素等）；^[2]化疗药物；^[2]免疫抑制剂；^[2]减肥药，饮酒及酒精滥用，非法毒品等。^[2]

重大交通事故所致的骨盆结构损伤、盆腹腔器官损伤等。^[2]

夫妻关系冲突、伴侣暴力、性虐待史、身体形象问题、缺乏性知识或经验、对性的文化理念差异等。^[2]

女性性功能障碍是全球重要的公共卫生问题。全球多个地区的育龄期女性存在不同形式的FSD，其总体比例高达41%^[2]，围绝经期和绝经后妇女的发生率可超过50%，但造成心理痛苦者仅有10%左右。中国一项对540名23~55岁健康妇女的调查发现，性生活不满意占55.5%，性高潮困难占39.7%，性交频率每月少于2次占31.75%。^[3]中国18~69岁有性生活史的女性中，FSD总发生率为53.17%。^[2]

女性性功能障碍的分类基本依据性反应周期划分，每种性功能障碍均可分为终身性（原发性）和获得性（继发性）、完全性和境遇性、器质性和功能性。^[3]

缺乏或显著减少进行性活动的欲望或动机，表现为以下任何1项：^[2]

减少或缺乏自发欲望（性想法或性幻想）；^[2]对性暗示和性刺激的反应欲望减少或缺失；^[2]性活动一旦开始，就无法维持对性活动的欲望或兴趣。^[2]

在至少6个月的时间中，自发性或反应性欲望的减少或缺失，或无法维持性活动的欲望或兴趣，均为偶发或持续发生的，并且与临床上明显的困扰（significant distress）有关。^[2]

女性对性刺激的反应缺失或显著减少，表现为以下任何1种情况：^[2]

生殖器反应缺失或显著减少，包括外阴阴道润滑、生殖器充血和生殖器敏感；^[2]非生殖器反应缺失或显著减少，如：乳头变硬、皮肤潮红、心率加快、血压升高和呼吸频率加快；^[2]任何类型的性刺激引起的性唤起（性兴奋和性快感）缺乏或显著减少。^[2]

尽管渴望性活动和充分的性刺激，但对性刺激的反应缺失或显著减少，在至少6个月的时间内，偶发或持续发生，并与临床上明显的困扰有关。^[2]

性高潮的明显延迟，性高潮缺乏或明显罕见，以及性高潮感觉的强度明显减弱。^[2]

尽管有足够的性刺激，包括对性活动和性高潮的渴望，但性高潮缺失、延迟或者频率或强度降低的模式，在至少6个月的时间内偶发或持续发生，并且与临床上明显的困扰有关。^[2]

至少有以下1项：

明显的、持续的或反复出现的性交困难，包括在试图插入时盆底肌肉的不自主收紧或痉挛；^[2]插入前、插入中或插入后的明显且持续或反复出现的外阴或盆腔疼痛或不适；^[2]明显的、持续的或反复出现的对插入前、插入中或插入后的外阴阴道或盆腔疼痛的恐惧或焦虑。^[2]

尽管有足够的性欲和性刺激，但在涉及或可能涉及插入的性互动过程中，这些症状反复出现。^[2]

由于盆腔器官下降导致的位置异常及功能障碍，诱发的性感觉异常或性交过程障碍，症状持续6个月以上，并且与临床上明显的困扰有关。^[2]

符合性功能障碍令人困扰的症状特点，不符合已定义分类的标准。其他特指的性功能障碍包括妊娠相关性功能障碍、绝经相关性功能障碍、持续性生殖器官兴奋紊乱/生殖器官‑骨盆感觉障碍综合征（PGAD/GPD）等。^[2]

性史问询

重点采集患者既往及目前存在的性满意度、性功能障碍的症状、持续时间及性质、是否采用药物治疗及治疗效果等。此外，还需要采集性健康相关的信息，如婚姻状态、月经史及生育史、避孕方式、性发育史、家庭成员对性问题的态度等。同时，还应关注患者的年龄、民族等基本信息。^[2]

应重视采集女性性功能障碍相关的常见病因与高危因素，还应关注特殊生理阶段对性生活的影响，如妊娠、产后及绝经期。^[2]

性功能评估

临床上常用的性功能评估量表或问卷，包括女性性功能指数量表（FSFI）、性功能问卷（SFQ）、女性性满意度调查问卷（SSS-W）、盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷（PISQ-12）、女性性相关情绪量表（FSDS）、绝经后女性性功能状况问卷（PFSF）等。^[2]

其中，FSFI是经过验证且用于衡量女性性功能最重要的量表，其内容涵盖19项问题，包括性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度和性交痛6个主要维度，评分越低则性功能障碍程度越重。^[2]FSFI评分范围为2~36分，评分标准在不同的国家和地区不完全一致。一般认为在26.55分以下可诊断女性性功能障碍。^[7]

情感及相关问题评价

对婚姻满意度或与性伴侣情感关系，及在性活动时对自我形体的自信心和其有性需求时与性伴侣交流的能力等作出评价。^[3]

心理评定

包括与性有关的各种心理社会状态的评定。^[3]

尽管女性性功能障碍患者常无明确的阳性体征发现，但是，体格检查尤其是生殖系统专科检查依然是必不可少的检查内容。^[2]

全身检查

全身体格检查包括患者精神状态、皮肤色泽、血压、心率、外周血管搏动、肌肉骨骼、甲状腺、乳腺以及神经系统的检查等。^[2]

专科检查

即女性生殖系统检查，包括外生殖器检查及阴道内诊。妇科检查时，可让患者通过镜子观察自己外生殖器的形态，医生可结合图片进行简短的性知识教育。此外，通过专科检查，可发现生殖道畸形、盆底肌肉的松弛或高张、盆底组织结构和功能改变（如盆腔器官脱垂、尿失禁、肛门失禁、肌筋膜综合征）、生殖系统疾病（包括感染、损伤、肿瘤）等。^[2]

在女性性功能障碍的初始评估中，通常不需要实验室检查，除非怀疑有未诊断的医学病因，或在专科检查发现异常后进行相应的辅助检查。主要包括妇科超声、盆底超声、Glazer盆底表面肌电图评估，必要时可行盆腔CT和MRI（磁共振检查）以及相应的实验室检查。^[2]

虽然已有各种客观或量化的物理方法测定女性性反应，但女性性功能障碍的诊断主要根据病史、性功能评估及体格检查等。盆腔检查是必需的，以排除生殖道器质性病变。诊断不存在频率或严重程度方面的最低规定，同时要考虑到患者的文化、宗教、社会习俗等背景。还需注意，症状是否已导致本人的心理痛苦和影响与性伙伴的人际关系。^[3]

已定义分类的不同类型女性性功能障碍的诊断一般符合以下标准：（1）症状反复发生；（2）已经持续6个月或以上；（3）导致患者个人明显的困扰。但“生殖器或盆腔疼痛和插入障碍”这一分类强调症状反复发生，不需要症状持续时间这一诊断标准。^[2]

应当由妇科医师进行医学检查排除需要治疗的躯体疾病^[8]，通过详细了解病史可提供依据。^[9]这些躯体因素可以是生殖器局部病变、血管疾病、神经系统疾病、内分泌失调或系统性疾病。^[8]

许多物质或药物都对性功能有影响，某些抗抑郁药物、抗精神病药物、抗雄性激素药物或长期酗酒可能导致性欲低下^[8]，停用药物后逐渐恢复正常。^[9]通过搜集用药史及停药后症状的缓解可予鉴别。^[8]

女性性功能障碍的治疗必须充分考虑女性性反应的复杂性和主观感受，而不是单纯依据客观的生理指标。^[3]

查明患者性功能障碍的病因，对过去和目前使用的有致病作用的药物和高危因素提供咨询及指导，必要时多学科门诊进行专业指导，改变不良生活习惯，强调一般健康状况与性功能的关系，强调戒烟戒酒对维持或恢复性功能的重要性。^[2]

对患者及性伴侣进行性教育，使其了解年龄增长所引起的性生理改变，纠正社会文化因素等对性的曲解，处理好人际关系包括夫妻关系；同时建议性生活时双方相互沟通，使用背景音乐或观看视频等烘托良好心境与氛围。^[2]

女性身体形象问题或自卑心理也是导致性欲低下的因素之一，可以通过增加自我认识和提供积极的性体验加以改善。此外，由于性欲和性兴奋是交织在一起的，增强女性的性兴奋和性快乐技巧也会增加性动机。^[2]

在全面掌握病情特点和明确性功能障碍类型的基础上综合分析，准确判断患者性心理障碍的类型和程度，结合其个性特征、文化、宗教背景等，制定有针对性的治疗方案。^[3]

女性性功能障碍的心理社会因素包括患者的焦虑抑郁等负性情绪、不和谐的夫妻关系等。临床治疗中，可开展相应的个体治疗或夫妻治疗^[2]，鼓励性伙伴同时接受心理治疗。^[3]包括性感集中疗法（SFT）、认知行为疗法（CBT）、正念疗法（MBT）和音乐治疗（MT）等。^[2]

女性性功能障碍的药物治疗需要在充分采集病史、完善性功能相关量表或问卷以及必要的辅助检查的基础上选择药物治疗，对于多种因素或疾病所致的女性性功能障碍，应多学科会诊酌情用药。^[2]

1. 雌激素治疗：针对绝经生殖泌尿综合征(GSM)所致的女性性功能障碍，首选雌激素阴道制剂局部用药，对于具有相同症状的女性，相似功效下阴道局部用雌激素全身吸收更低，因此，低剂量阴道雌激素疗法比低剂量全身雌激素疗法（单独雌激素或与孕激素联用）更可取。而对于GSM症状严重、局部用药疗效不明显、或有全身血管舒缩症状的患者，应选择口服用药，或口服用药联合阴道局部用药。^[2]

经阴道激素有：普罗雌烯胶丸或乳膏、雌三醇乳膏和结合雌激素乳膏均可选择。^[2]

常用的全身药物有：口服雌激素（17β-雌二醇、戊酸雌二醇），经皮雌激素（雌二醇凝胶），雌、孕激素序贯制剂，雌、孕激素连续联合制剂，替勃龙。^[2]

2. 雄激素治疗：睾酮tóng类激素透皮贴剂对绝经后患者性欲减退功能障碍、性唤起功能障碍及性高潮功能障碍的治疗有益，可以提高性活动满意度，但对于绝经前女性睾酮治疗的证据不足。^[2]

用于女性性功能障碍的非激素类药物多为试验性用药，临床尚无大样本量的药物有效性和安全性证据。常用的试验性药物包括：枸橼酸西地那非、A型肉毒素、氟班色林、布美兰肽（后两种药物截至2023年9月在中国暂未获批使用）等。^[2]

润滑剂和保湿剂主要含透明质素、胶原蛋白和水分，对于减轻由于阴道干涩引起的性交疼痛、缓解性生活障碍有明显作用。常用的保湿剂和润滑剂包括人源Ⅲ型胶原蛋白、透明质酸凝胶和甘油类制剂等。证据表明，阴道保湿剂或润滑剂在改善GSM患者女性性功能指数量表(FSFI)以及阴道症状等方面不劣于雌激素。^[2]

自我性刺激训练是指患者通过自慰（俗称手淫）、借助女用振动器或阴蒂吸引装置获得性高潮。性技能培训一直是性高潮功能障碍的主要治疗选择；对于伴随性焦虑和性厌恶的性高潮功能障碍女性，采用系统性脱敏或自慰治疗均可提高女性性满足和性愉悦，改善性唤起和性高潮。^[2]

盆底物理治疗有助于改善阴道痉挛或盆底功能障碍导致的性交困难。建议采用包括光、电、力等物理因子治疗生殖器或盆腔疼痛和插入障碍，以恢复肌肉功能并减轻疼痛。通过物理治疗，让患者下意识地控制肛提肌和阴道相关肌肉，使这些肌肉得到较好的放松。主要包括盆底肌训练(PFMT)、阴道扩张、手法按摩、电刺激和生物反馈、CO2点阵激光、射频等。^[2]

由各种疾病如内科、外科、妇科疾病引起的女性性功能障碍，积极治疗相关的原发疾病有助于消除性功能障碍。对于生殖道畸形引起性交疼痛和插入障碍，应进行相应的畸形矫正手术。对于子宫内膜异位症引起性交疼痛，可尝试药物治疗或行异位病灶切除术等。对于盆底功能障碍性疾病，在充分沟通的情况下，对于伴有Ⅱ度以上盆腔器官脱垂、肛门失禁或压力性尿失禁等的女性性功能障碍患者，可以进行相应的盆底修复和抗尿失禁手术。盆腔器官脱垂手术后女性整体性功能可得到改善，但术后也可能导致性功能的减低，主要原因为术后出现性交疼痛，特别是阴道后壁修补术和肛提肌折叠缝合术。^[2]

中医中药辨证施治对女性性功能障碍有一定的治疗作用，治疗手段多样。中医治疗需通过望、闻、问、切四诊，对女性性功能障碍患者进行辨证分型，根据不同证型制定个体化施治方案。^[2]

一般来讲，器质性性功能障碍多是持续性、进行性的，精神性性功能障碍常常是发作性、短暂性的，且与环境和情绪因索以及处境有关。^[10]

女性性功能障碍需加强锻炼，经产妇注意产后盆底肌的修复和功能训练。女性性功能障碍治疗总体预后优于男性性功能障碍患者。^[6]

良好的性健康教育、两性配合、探讨及磨合，都是预防女性性功能障碍的重要措施。另外，坚持有效的盆底肌训练也是预防FSD的良好方法。^[11]

20世纪60年代，美国学者Master等定义了性反应周期的四阶段学说，即：性兴奋期（性唤起期）、性持续期（平台期）、性高潮期和性消退期。目前认为，女性性反应模型是非线性的，包含了4个阶段所引起的一系列反应，性反应周期中多个阶段有着不同顺序的重叠。性反应是心理、人际、社会、文化和生理过程的复杂互动，其中任何1个或多个因素即可影响性反应周期的任何阶段。^[2]

1976年，Annon提出了PLISSIT模式，用于女性性功能障碍的诊治中，医生向患者交流涉及性的问题，包括请求允许、适度的信息、具体的建议、特别的治疗。^[7]

1998年，美国泌尿系统疾病基金会提出新的方法，扩展了性唤起和性欲低下的概念，将女性性功能障碍分为性欲望障碍、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛障碍。^[12]

女性性功能障碍的影响因素研究

女性性功能障碍受生物学因素（如年龄、性激素浓度等）、心理因素（如情绪、婚姻关系等）和社会因素（如教育水平、经济水平、社会地位、传统文化和宗教信仰等）的影响。研究分析结果显示，Kupperman评分（KMI评分）、血清卵泡刺激素（FSH）、高中以下学历、抑郁、绝经后早期、绝经后晚期、婚姻关系一般和婚姻关系不满意是女性性功能障碍的重要危险因素。绝经后早期应用绝经激素（芬吗通）治疗是女性性功能障碍的重要保护因素。^[13]