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鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）为鼓膜上在裂隙或洞孔[6]，可由中耳感染或外伤等原因引起[4]。中耳感染（中耳炎）是鼓膜穿孔最常见的非外伤原因[4]，外伤性鼓膜穿孔则多因间接或直接的外力损伤所致[3]。鼓膜穿孔可导致耳痛，有时有出血、听力下降或耳鸣。
鼓膜（tympanic membrane）又称耳膜[4]，为椭圆形（成人）或圆形（小儿）的半透明薄膜，介于鼓室与外耳道之间[3]。鼓膜穿孔按位置分为紧张部穿孔和松弛部穿孔[3]。绝大多数外伤后和中耳炎后穿孔可以自愈，若鼓膜损伤较大或慢性或复发性感染发生时穿孔可能为永久性，应该修补鼓膜穿孔（鼓膜成形术），以恢复耳部的正常生理[7]。
定义
鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）为鼓膜上在裂隙或洞孔[6]，可由中耳感染或外伤等原因引起[1]。鼓膜（tympanic membrane）为椭圆形（成人）或圆形（小儿）的半透明薄膜，介于鼓室与外耳道之间[3]。
病因与发生机制
鼓膜穿孔可由中耳感染或外伤等原因引起，其中中耳感染（中耳炎）是鼓膜穿孔最常见的非外伤原因[4]。中耳炎可为急性化脓性中耳炎或慢性化脓性中耳炎，急性化脓性中耳炎主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等[3]。慢性化脓性中耳炎常见致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌的混合感染，近年来无芽胞厌氧菌混合感染有逐渐增多趋势[3]。
外伤可导致鼓膜穿孔，其多因间接或直接的外力损伤所致。可分为器械伤：如用火柴梗、牙签等挖耳刺伤鼓膜；医源性损伤：如取盯时外耳道异物等；矿渣、火花等烧伤；压力伤：如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水及潜水等。其他尚有颞骨纵行骨折等直接引起[3]。
分型
鼓膜穿孔按位置分为紧张部穿孔和松弛部穿孔[注1][3]，紧张部穿孔可以是中央型或边缘型。边缘型穿孔位于鼓膜的外周，伴有纤维鼓环缺如。边缘型穿孔被认为“不安全”，因为在鼓环缺如时，外耳道皮肤很容易向中耳迁移，导致胆脂瘤[7]。
临床表现
中耳感染导致的鼓膜穿孔：由于感染液体（脓液）的积聚，中耳感染（中耳炎）严重到导致鼓膜穿孔通常是相当痛苦的。在这种情况下，穿孔可以让脓液从耳部流出，缓解压力和疼痛。[4]
鼓膜外伤导致的穿孔：鼓膜破裂后，突感耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨剧烈运动致内耳受损，出现眩晕、恶心及混合性聋。[3]
伴随症状
急性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔：
耳痛：鼓膜穿孔前搏动性跳痛或刺痛，可向同侧头部或牙放射，耳痛剧烈者夜不成眠。小儿表现为搔耳，摇头，哭闹不安。鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。[9]听力减退及耳鸣：早期感到耳闷，听力逐渐下降，伴耳鸣。鼓膜穿孔后耳聋反而减轻。[9]流脓鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水样，以后变为脓性分泌物。[9]全身症状轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠，食欲减退。小儿全身症状较重常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。[9]
慢性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔：
反复流脓：流脓可反复发作，随着感染的控制脓液可消失，亦可因机体抵抗力下降等诱因再次流脓，甚至持续流脓。分泌物为黏脓性，如有肉芽组织生长偶可混有血迹。[9]听力下降：多为传导性聋，轻者可无自觉症状，当组织粘连或听小骨破坏等病变严重时，气骨导差可至40dB以上，甚至会出现混合性聋。[9]耳鸣：部分患者可有低调耳鸣，病史较长并有高调耳鸣提示内耳损伤。[9]
中耳胆脂瘤导致的鼓膜穿孔：
耳溢液：耳内长期流脓，脓液可含白色豆渣样物，有奇臭。[9]听力下降：位于鼓膜松弛部的胆脂瘤早期可不引起听力下降。而位于紧张部的胆脂瘤早期即可引起听力下降。一般为传导性耳聋，晚期可为混合性耳聋。[9]耳鸣：可有高音调或低音调耳鸣。[9]
外伤导致的鼓膜穿孔：常伴有突发耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨剧烈运动致内耳受损，出现眩晕、恶心及混合性聋。[3]
检查诊断
鼓膜穿孔可通过耳镜检查鼓膜做出诊断。如果可能的话，在治疗前后进行正式的听力测试。[4]
炎性穿孔常为鼓膜紧张部的圆形或类圆形穿孔，穿孔边缘圆钝，鼓室黏膜潮湿、肥厚或有分泌物[10]。急性化脓性中耳炎鼓膜红肿，穿孔常为针尖样大小，有液体搏动[3]。慢性化脓性中耳炎紧张部穿孔围绕锤骨柄呈肾性，锤骨柄有时赤裸；严重时无残余边缘，锤骨柄亦腐蚀[3]。中耳胆脂瘤的鼓膜穿孔主要在松驰部，后天原发性胆脂瘤早期在松驰部仅有黄白色[3]。
外伤性鼓膜穿孔：①鼓膜充血、水肿、黏膜下出血，创缘渗血或有血痂附着。部位多在紧张部，呈裂隙样、三角形或不规则形，穿孔较大时也可有大片状扇形缺损[10]。②穿孔边缘锐利、卷曲，鼓室黏膜正常[10]。③穿孔边缘及耳道内有血迹或血痴，颞骨骨折伴脑脊液漏时，可见有清水样液体渗出[10]。④听力检查为传导性听力损失或混合性听力损失[3]。
就诊科室
耳鼻咽喉头颈外科。
鉴别诊断
鼓膜穿孔是中耳疾病的重要体征之一。根据穿孔的大小、部位、形态以及通过穿孔观察到的鼓室内改变，可以协助诊断中耳疾病。[11]
中央性穿孔：边缘光滑者见于单纯型慢性化脓性中耳炎，鼓室内有肉芽组织者常为骨疡型慢性化脓性中耳炎，针尖大小穿孔多为急性化脓性中耳炎。[11]边缘性穿孔：提示有骨疡型或胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎。[11]松驰部穿孔：多为胆脂瘤型或骨疡型慢性化脓性中耳炎。[11]多发性穿孔：见于急性坏死性中耳炎和中耳结核。[11]撕裂样穿孔：多由鼓膜外伤引起。[11]
而不同情况下的鼓膜穿孔也各有特点：
不伴胆脂瘤的鼓膜穿孔：多位于紧张部，大小不一，可为中央性或边缘性穿孔。鼓室内壁黏膜可充血、水肿、增厚、硬化，严重时出现鳞状上皮化生，鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉。[10]
伴有胆脂瘤的鼓膜穿孔：多为松驰部穿孔及紧张部后上边缘性穿孔，或鼓膜大穿孔，鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物，可奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。早期原发性胆脂瘤，松弛部穿孔可被一层痂皮覆盖，如不除痴探查，常致漏诊。大的胆脂瘤可致上鼓室外侧骨壁或外耳道后上骨壁破坏，或可见外耳道后上壁塌陷。[10]结核性中耳炎鼓膜典型表现为多发性穿孔，但因穿孔迅速融合，故临床所见均为紧张部单个大穿孔，可达鼓环。如未合并化脓性感染，鼓室黏膜为灰白色，有大量增生之肉芽。[10]
急性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔
治疗原则是控制感染，通畅引流，祛除病因[3]。
全身治疗：及早应用足量抗生素控制感染。一般可用青霉素类、头抱菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗生素。全身症状重者给予补液等支持疗法[3]。局部治疗：①清洗：先以3%过氧化氢溶液彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净；②局部应用抗生素：抗生素水溶液滴耳，禁止使用粉剂，以免与脓液结块影响引流。③乙醇制剂滴耳：脓液减少、炎症逐渐消退时，可用3%硼酸乙醇甘油、3%硼酸乙醇、5%氯霉素甘油等滴耳。感染完全控制、炎症彻底消退后，部分患者的鼓膜穿孔可自行愈合[3]。病因治疗：积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性炎、慢性窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，有助于防止中耳炎复发导致再次穿孔。[3]
慢性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔
治疗原则为祛除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流和改善听力[3]。
1.药物治疗：引流通畅者以局部药物为主，急性发作时宜全身应用抗生素[3]。
局部用药：鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时，给予抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液滴耳。鼓室黏膜湿润、脓液较少时，可用乙醇或甘油制剂等[3]。
局部用药注意事项：清除鼓室内分泌物是慢性化脓性巾耳炎治疗成功的关键之一。用药前以3%过氧化氢溶液洗耳，洗净后再点药。忌用氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物滴耳，以免引起听力下降。忌用粉剂，因其可能堵塞穿孔妨碍引流。尽量不用有色药物，以防影响局部观察。中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。[3]
2.手术治疗：流脓停止耳内干燥后，鼓膜小的穿孔可自愈。穿孔不愈合应及时行鼓室成形术，彻底根治中耳慢性病变以保留或改善听力。[3]
胆脂瘤性鼓膜穿孔导致的鼓膜穿孔
应尽早手术治疗，清除病灶，预防并发症。[9]
手术治疗的目的：①彻底清除病变组织：包括鼓室、鼓窦和乳突腔内的胆脂瘤、肉芽及病变骨质等应完全彻底地加以清除；②重建听骨链：在彻底清除病变组织的基础上，应尽可能保留与中耳传音功能有关的健康组织，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管黏膜，鼓室黏膜等，并在此基础上一期或二期重建听骨链；③力求干耳；④预防内外并发症。[9]手术术式：①乳突根治术：是通过开放乳突，切除外耳道后上骨壁骨质，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的术腔，并取出锤骨及砧骨，以彻底清除病变组织。该术式可使听力遭到严重的损害，故仅适用于破坏范围极广合并感音神经聋或伴有颅内外并发症的中耳胆脂瘤。②乳突病变切除及鼓室成形术：是一种对传统乳突根治术的改良术式，术中既要彻底清除中耳各部的所有病灶，同时又应尽可能保留中耳的传声结构，并在此基础上做鼓室成形术。适用于具备鼓室成形术条件的中耳胆脂瘤。[9]
外伤性鼓膜穿孔
清除外耳道内存留的异物、血凝块和脓液等[3]。避免感冒，切勿用力鼻涕，以防来自鼻咽的感染。如无感染征象，不必应用抗生素[3]。如无继发感染，禁用外耳道冲洗或滴药。穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳。绝大多数外伤性穿孔可于3~4周内自愈。较大穿孔可在显微镜下无菌操作将翻入鼓室内的鼓膜残缘复位，表面贴无菌纸片可促进鼓膜愈合。穿孔不愈合者可择期行鼓膜修补术[3]。
预防
中耳炎症导致的鼓膜穿孔：普及有关正确擦鼻涕及哺乳的卫生知识，积极防治上呼吸道感染利呼吸道传染病；有鼓膜穿孔或鼓室置管者避免参加游泳等可能导致耳内进水的活动。[3]鼓膜外伤导致的鼓膜穿孔：加强卫生宣教，禁用锐器挖耳。取外耳道异物或耵聍时要细心、适度，避免伤及鼓膜。遇爆破情况，如炸山、打炮、放鞭炮等，可用棉花或手指塞耳，如戴防护耳塞效果更佳。[3]
预后
参考资料 11
- 鼓膜穿孔 — 默沙东诊疗手册
- 参考 2
- 参考 3
- 鼓膜穿孔 — 默沙东诊疗手册
- Perforation of tympanic membrane — ICD-10 Version:2019
- 参考 6
- 参考 7
- 慢性化脓性中耳炎的临床特征和诊断 — UptoDate
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11
注释
- 鼓膜周缘略厚，大部分借纤维软骨环嵌附于鼓沟内，名紧张部（parstensa）。其上方鼓沟缺如的鼓切迹处，鼓膜直接附丽于颞鳞部，较松驰，名松驰部（pars flaccida）。[3]