遗传性蛋白c缺陷症

遗传性蛋白C缺乏症是一类蛋白C（PC）基因异常导致PC缺乏，最终临床表现为静脉血栓的一种常染色体显性遗传性易栓症。本病发生率较高，在正常人群中PC缺陷症的发病率最高可达1/200～500，但静脉血栓患者中仅2％～5％为遗传性PC缺乏症。无症状PC缺乏症在正常人群中相当多见。PC缺乏者中有家族性静脉血栓史者只占6％～12％，以杂合子型居多，纯合子型少见。多数在15岁以后发病，40岁前发病者占一半，其中大部分为自发，约1/3可以找到妊娠、创伤、制动、感染等诱发因素。临床表现以静脉血栓形成为主要表现，超过半数可不发生血栓。静脉血栓主要累及下肢静脉，可发生肺栓塞，较少累及内脏静脉，较少发生动脉血栓。新生儿暴发性紫癜多见于纯合子型，病死率极高。实验室检查检测PC活性与含量，含量降低或正常，PC活性降低。无血栓形成的杂合子无需治疗，在有危险因素时，可给予低分子肝素。有血栓形成的杂合子，给予新鲜冰冻血浆和PC浓缩剂，继而用低分子肝素。纯合子或复合杂合子一旦确诊应立即给予PC浓缩剂、新鲜冰冻血浆，随后给予华法林。纯合子可行肝移植。风险主要是血栓形成的风险，轻者终身无症状，部分严重患者可因肺栓塞危及生命，新生儿纯合子型暴发性紫癜病死率极高，预后差。

血液科或内科

PC是一种维生素K依赖性蛋白，属丝氨酸蛋白酶，由肝脏合成，PC在血浆中以无活性的酶原形式存在，PC被凝血酶激活为活化蛋白C( activated protein C，APC)。APC灭活凝血因子Ⅷa和Ⅴa，产生抗凝作用；APC能刺激释放纤溶酶原激活物，参与促纤溶作用。PC基因定位于染色体2q13-q14。本病多为常染色体显性遗传，但也有隐性遗传报道。本病PC基因错义突变，导致PC活性下降，灭活凝血因子能力下降，易出现血栓形成。

本症的临床表现的差异较大，轻者无症状，严重可能迅速死于血栓症；部分表现为静脉血栓栓塞症，如下肢深部静脉血栓形成、肺栓塞等；少数患者发生动脉血栓或心肌梗死。Ⅰ型杂合子最常见，纯合子和混合型PC缺陷症相当少见。纯合子型或双重杂合子型新生儿血浆PC低于1％，临床表现为皮肤暴发性紫癜、皮肤坏死、弥散性血管内凝血（DIC）、脑血栓。新生儿常在出生后48小时内死于血栓症。PC水平在5%~20%的纯合子中，血栓形成的发病年龄在11～45岁。PC水平为正常值50%的杂合子多在20岁以后发病，表现为下肢深静脉、肠系膜静脉及下肢血栓性静脉炎，少数表现为颅内静脉窦血栓，极少数青少年患者发生动脉血栓或心肌梗死。血栓患者中40％并发肺栓塞。根据血栓部位不同可能出现下肢肿胀疼痛、腹痛、血便、意识障碍、肢体活动不利、心前区疼痛、大汗淋漓、濒死感等。血栓发生时30％存在促发因素如妊娠、分娩、口服避孕药、手术、外伤等，血栓形成的发病率有随年龄增高趋势。超过半数的PC缺乏者可以一直无症状。服用双香豆素药物常引起本症患者发生出血性皮肤坏死。

大多遗传性PC缺陷者并不出现血栓，诊断主要需通过PC含量和活性测定予以确诊。 至少测定2次，以除外检测误差和一过性PC缺乏。另外，要注意药物等的干扰，口服华法林等可影响测定结果。PC活性：下降；PC含量：降低或正常。

医生主要根据临床表现和实验室检查诊断本症。静脉血栓形成或无症状。常染色体显性或隐性遗传。纯合子和杂合子或双重杂合子型。血浆PC含量降低或正常。血浆PC活性降低。

PC缺乏症分三型（见表1），根据实验室检查分为两型：Ⅰ型为PC活性和PC含量水平相应地降低；Ⅱ型存在PC分子缺陷，PC活性下降而PC含量正常。根据凝固试验和发色底物法试验又将Ⅱ型分为Ⅱa型和Ⅱb型。表1 遗传性PC缺乏症分型

主要是排除各种获得性PC缺陷症。一些药物，如华法林、门冬酰胺酶、顺铂等可致PC水平降低。肝脏疾病时可因合成减少导致PC的缺乏。重症感染、DIC、长期血透的患者也可出现PC水平下降。个别遗传性PC缺陷的患者可合并其他遗传性易栓症，如合并蛋白S缺陷或APC-R。

无血栓并发症的杂合子患者一般不需要预防性治疗，但在处于高危环境因素如手术、妊娠、长期制动等额外危险因素时，可给予低分子肝素。不宜用口服抗凝剂，以免引起皮肤出血性坏死。有血栓形成的杂合子按般急性血栓形成处理。新鲜冰冻血浆和PC浓缩剂可以补充PC而不会引起皮肤坏死并发症。每6～8小时用药一次，直至症状得到控制继而用低分子肝素。

纯合子或复合杂合子一旦确诊应立即治疗。替代治疗：在采用抗凝治疔dīng前2天，应输注PC浓缩剂、新鲜血浆、凝血酶原复合物或FⅨ浓缩剂，以提高血浆PC浓度达20％～30％正常值。PC浓缩剂浓度高，以39μg/kg体重进行静脉滴注，每18小时一次，可使血浆PC活性达到50%。然后给予华法林，同时加用或肝素低分子肝素，华法林治疗中应当防止发生出血性皮肤坏死。口服华法林抗凝在初3～5天内采用低剂量，然后逐渐增加华法林剂量达到有效口服抗凝量时停用肝素。有血栓形成的患者，还应采用溶栓治疗。纯合子患者可行肝移植。

风险主要是血栓形成的风险，部分患者可因肺栓塞危及生命。新生儿纯合子型暴发性紫癜病死率极高。

无根治办法，血栓急性发作期可对症抗凝治疗，大部分可能控制症状，但血栓反复出现，部分可能死于严重血栓症。

此病为遗传性疾病，可以进行遗传咨询、产前诊断。诊断后杂合子无血栓形成的一般不需要预防性治疗，处于高危环境因素如手术、妊娠，可预防性血栓治疗。