获得性血友病a

获得性血友病A(acquired hemophilia A，AHA)是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。获得性血友病A罕见，发病率为每年（1.1～1.35）/10⁵ ，男女患病率均等，可见于任何年龄，多成年发病（多数50岁以上），约50%发生于既往无出血史的非血友病患者。目前病因尚不完全清楚，各种原因导致血液中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体，干扰了体内促凝血的必需关键因子FⅧ的功能，从而影响正常的止血过程。其特点为既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性或创伤后皮肤出血，主要表现为广泛黏膜出血、皮肤瘀yū点、瘀斑和肌肉血肿，内脏出血可引起血尿、黑便，月经过多和产后出血，甚至颅内出血，大出血占87%。实验室检查部分凝血活酶时间（APTT）延长，且不能被正常血浆纠正，FⅧ∶C降低，抑制物滴度检查可以协助诊断。治疗包括止血治疗和清除抑制物治疗两部分。危害主要是出血风险，部分患者可以出现致命性出血。经积极治疗，部分患者可以完全缓解。部分患者可能复发。

血液科，内科

获得性血友病A目前病因尚不完全清楚，各种原因导致血液中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体，干扰了体内促凝血的必需关键因子FⅧ的功能，从而影响正常的止血过程。可继发于恶性肿瘤（实体瘤和淋巴增生性疾病）、自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和其他系统性自身免疫性疾病）、青霉素和其他药物反应、皮肤疾病（多形性红斑、疱疹性皮炎）、支气管哮喘、炎症性肠病、移植物抗宿主病（GVHD）、干扰素-ɑ治疗后和围产期女性等。约半数患者无明显诱因。

主要表现为皮肤或黏膜出血，尤其是既往没有出血病史的患者，出现自发性的较大瘀斑或无法解释的血肿时，需怀疑有获得性血友病A的可能。出血的严重程度有差异，与抑制物水平常无相关性。轻者可以无出血倾向或仅有轻微的出血。常会出现较大血肿或瘀斑，或受到轻微创伤导致严重的肌肉内出血。重者也可发生致命性出血，如消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等。很少发生关节畸型。多数患者成年发病，男女均可发病。

确诊AHA需要依赖于实验室检查。

初筛试验凝血4项，其中单纯APTT延长是发现本症的主要方法。确诊试验抑制物筛选：APTT纠正试验，不能纠正。凝血因子活性检测：FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ活性，出现单一FⅧ活性（FⅧ∶C）降低提示可能为AHA。抑制物滴度的定量：抑制物滴度>5 BU为高滴度抑制物，≤5 BU为低滴度抑制物。

包括其他出血性疾病的鉴别检查及原发病的检查：血常规肿瘤筛查：肿瘤标志物、相关影像学检查自身抗体谱、类风湿因子等

医生主要根据临床表现和实验室检查结果诊断本病。临床表现：既往无出血史的患者（尤其是老年人或者产后的患者），出现自发性出血，或者在手术、外伤或其他侵入性检查时发生出血，都需要考虑本病的可能实验室检查：筛查凝血功能检查，不能解释的单纯活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长需要考虑本病的诊断，需要进一步检查确诊。要确诊本病，必须进行凝血因子活性测定、抑制物筛选和抑制物滴度测定。

本病需要与血友病A伴抑制物、狼疮抗凝物等疾病进行鉴别。血友病A伴抑制物：患者多有自幼反复发作的自发性出血史，以肌肉和关节出血、关节畸型为特点，多有家族出血史，符合X连锁隐性遗传规律。血友病A患者产生的同种抗体可完全灭活FⅧ，无残余FⅧ∶C。临床上表现为输注相同剂量、既往有效的FⅧ制剂后，止血效果不佳。狼疮抗凝物：临床上，有狼疮抗凝物的患者多以血栓事件为主要表现，很少发生出血。但狼疮抗凝物可能导致体外试验中凝血因子减少的假象，延长的APTT不能被正常血浆纠正，而补充外源磷脂能缩短或纠正，可进一步通过各种依赖磷脂的试验及稀释的蝰kuí蛇毒试验（dRVVT）予以证实。

由于获得性血友病A病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的治疗。治疗包括止血治疗和清除抑制物治疗两部分，所有患者应立即采取免疫抑制治疗以清除FⅧ抑制物，达到彻底治愈目的。

一般止血治疗措施一旦确诊，应采取措施防止发生大出血，伴发合并症的老年患者，应权衡治疗的风险，采取个体化治疗措施。对于皮肤瘀斑患者，可暂时密切观察。对于严重出血和多部位出血应予积极止血治疗。FⅧ抑制物的旁路治疗人重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）活化人凝血酶原复合物（aPCC）FⅧ浓缩制剂血源性或者重组的FⅧ制剂也可使用。1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）适用于轻微出血和抑制物滴度≤5 BU的患者。其他血浆置换或者免疫吸附法快速去除血浆中的抑制物。某些局部出血可以应用凝血酶或者纤维胶进行辅助止血。

糖皮质激素糖皮质激素联合环磷酰xiān胺利妥昔单抗单用或者联合糖皮质激素方案硫唑嘌呤、长春新碱、麦考酚酯zhǐ和环孢素等

如果能够找到原发疾病或诱因，应积极治疗原发疾病或去除诱因，这一点十分必要。

主要危害是出血风险，可能出现自发性的较大瘀斑或血肿，许多患者受到轻微创伤后还导致严重的肌肉内出血。给予加压止血时，有时压迫血管或神经而引起“腔隙综合征”（lacuna syndrome）。部分患者可以出现危及生命的大出血如消化道出血、腹膜后出血和颅内出血等，致命性出血发生率高达9%-31%。

患者的总死亡率为22%。经积极治疗，部分患者可以完全缓解。完全缓解后部分患者可能复发。发生于产后AHA大部分在12-18个月（平均为11个月）后可自行缓解，缓解的患者再次妊娠时一般不会复发。

此病没有公认的预防措施，早期发现比较重要，产后、自身免疫性疾病、恶性肿瘤患者一旦有不能解释的出血倾向要筛查凝血功能，警惕本病。