膝外翻

一种膝关节畸形

膝外翻

膝外翻（Knee valgus），又称为碰膝症，俗称“外八字腿”，双下肢外翻者，又称“X”形腿，单下肢外翻者，称为“K”形腿。[1]以两下肢自然伸直或站立时，两膝能相碰，两足内踝分离而不能靠拢为主要表现。[4]膝外翻的发病率寒冷地区明显高于温热地区，[1]多发于儿童及青少年。[2]膝外翻是较常见的下肢畸形，[2]病因非常复杂。[5] 遗传是膝外翻的重要病因，多数是由先天胚胎发育障碍引起。 发育因素，多为短期现象，随身体发育，畸形也会自行校正。[6]佝偻病是引起膝外翻的重要原因。[6]

膝外翻（Knee valgus），又称为碰膝症，俗称“外八字腿”，双下肢外翻者，又称“X”形腿，单下肢外翻者，称为“K”形腿。[2]以两下肢自然伸直或站立时，两膝能相碰，两足内踝huái分离而不能靠拢为主要表现。[5]膝外翻的发病率寒冷地区明显高于温热地区，[2]多发于儿童及青少年。[3]

膝外翻是较常见的下肢畸形，[3]病因非常复杂。[6] 遗传是膝外翻的重要病因，多数是由先天胚胎发育障碍引起。 发育因素，多为短期现象，随身体发育，畸形也会自行校正。[7]佝偻病是引起膝外翻的重要原因。[7]

膝外翻发生于5岁以下患儿可用保守疗法；若已超过5岁，且畸形严重者，则考虑行截骨矫正手术治疗。一般病例经及时治疗，预后良好。延误治疗将引起关节并发症。晚期截骨矫形后仍可残留症状。因此，早诊断、早治疗是关键。[3]

命名

膝外翻又称为碰膝症，俗称“外八字腿”，双下肢外翻者，又称“X”形腿，单下肢外翻者，称为“K”形腿。[2]

病因

膝外翻病因非常复杂。[6]

1. 遗传因素

 遗传是膝外翻的重要病因，多数是由先天胚胎发育障碍引起，导致股骨远端或胫骨近端骨骺hóu发育异常，常伴有膝关节屈曲、过伸畸形和髌骨脱位等。[7]

2. 发育因素

2-5岁幼儿开始练习走路时，有些呈轻度膝外翻，（6-7岁及以后逐渐减轻。这是因为维持足弓的肌肉尚不够发达，使双足经常有外翻趋势，间接使膝关节外侧压力大于内侧，造成股骨内侧髁发育相对较快，平足外翻者多见。这种短期现象又称“特发性膝外翻”，随身体发育，畸形也会自行校正。[7]

3.继发因素 

膝外翻致病原因很多，已知有40多种疾病可继发此种畸形。[8]佝偻病是引起膝外翻的重要原因。这是由于维生素 D缺乏、内分泌紊乱、腹泻等导致钙缺乏，引起骨骼软化，加之载重、行走姿势的影响，逐渐在胫骨形成外凸的弧度。此外，外伤所致的骨骺损伤有可能引起该处骨骺的发育不平衡，因而继发膝外翻畸形；半月板损伤、膝关节结核、化脓性感染、骨折畸形愈合等也可导致膝外翻。[7]

流行病学

膝外翻是比较常见的畸形，[7]多发于儿童及青少年，[3]居儿童下肢畸形发生率第2位。[9]发病率地区差异性较大，一般而言，寒冷地区高于温热地区，[2]在中国东北、华北等地发病率较高，而长江以南则较低。[7]发病率女性高于男性，双侧多于单侧。[7]有流行病学调查研究显示，在5-13岁的学龄儿童中，约有7.1%的重度膝外翻患儿需要进行外科手术干预。[9]

病理改变

股骨外髁发育障碍或先天性形成不全。多累及一侧或双侧下肢，股骨内髁可过度发育。严重膝外翻由于改变了股四头肌和髌bìn腱的走行方向，外侧副韧带缩短、内侧副韧带松弛拉长，髌骨可向外脱位，以后出现继发性退行性关节炎。[5]

临床表现

以两下肢自然伸直或站立时，两膝能相碰，两足内踝分离而不能靠拢为主要表现。在1.5~6岁期间的儿童，存在轻、中度膝外翻为发育性膝外翻，是正常生理现象。[5]

膝外翻与正常情况对比
膝外翻与正常情况对比

1.膝部外翻畸形，早期多无不适，或仅有行走不便，双腿软弱或易于疲劳，不能久行和久站。[3]

2.步态异常，走路呈“八”形或“鸭步”形步态，行走有程度不同的障碍。[3]

3.双下肢伸直时，双膝或双内踝显著分开。其距离在3厘米以下为轻度，3~6厘米为中度，6厘米以上为重度。[3]

诊断原则

根据症状和体征，进行必要X线检查，即可明确诊断。[2]

检查项目

1.X线

膝外翻畸形的诊断不仅要求确定畸形的性质，还要明确畸形的程度、畸形所在的部位等具体内容。因此，在诊断时要详细地进行临床检查，拍摄标准的X线片，准确画线测量。[5]

X线表现，双侧股骨外上髁骨化障碍而变小，与此相反， 胫骨上端内侧发育较快。关节面向外倾斜，胫骨角小于正常值。X线检查可准确显示骨骺状态、骨质密度，并测量出畸形部位和角度。应拍摄卧位和站立位两个位置的X线平片。可见股骨下端、胫骨上端及腓骨上端骨骺向横方向肥大增厚。测量胫骨角减小，下肢力线改变，[5]正常膝关节有5°~15°外翻角，大于此角度应考虑膝外翻。[7]

膝外翻X线表现
膝外翻X线表现

2.CT

多排螺旋CT（电子计算机断层扫描）的容积重建技术有助于从各个角度观察膝外翻骨骼旋转角度及程度。[5]

3.MRI

 核磁共振（MRI）除显示膝关节骨骼变化外，主要对诊断关节软骨、周围韧带及软组织的改变、有无关节腔积液等提供帮助，有利于治疗方案确定。[5]

诊断标准

判断膝外翻的程度，主要根据“常态膝距”和“主动膝距”两个指标。所谓常态膝距，指的是直立双膝关节靠拢、双腿和膝关节放松时，两足踝部内侧的距离。主动膝距，指的是直立时双膝关节靠拢、腿部和膝关节向内用力并拢，两足踝部内侧的距离。根据常态膝距和主动膝距的大小，膝外翻分为Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。常态膝距在3cm以下，主动膝距为0的属Ⅰ度；常态膝距在3~6cm，主动膝距>0的属Ⅱ度；常态膝距大于6cm的属Ⅲ度。[6]

鉴别诊断

1. 先天性胫骨弯曲症（Blount病，胫内翻），为胫骨上端内侧骺板生长障碍，胫骨弯曲在近端骺板下方，角度明显且伴有胫骨向内旋转畸形。常为单侧，不对称性发病。[10]

2. 多发内生软骨瘤（Ollier 病），可致膝内外翻，但X线上可见有明确病变。[10]

3. 先天性腓骨缺损，也可致胫骨弯曲，此症多为单侧，同时并有踝关节畸形。[10]

4. 先天性胫腓骨后内侧成角畸形，此为先天性单侧发病，骨成角多位于胫骨中下1/3处，同时并有足跟内翻。[10]

5. 各种类型佝偻病、氟中毒、外伤或感染，可造成骨骺生长紊乱、骨发育不良、软骨发育不良等，都可引起膝内翻膝外翻畸形。[10]

治疗原则

该病发生于5岁以下患儿可用保守疗法；若已超过5岁，且畸形严重者，则考虑行截骨矫正手术治疗。[3]

1.处于佝偻病活动期者，属于内科治疗范畴。[3]

2.佝偻病已治愈，轻度膝外翻畸形者，随着患儿的发育成长，畸形多可自行矫正，无须治疗。[3]

3.中度畸形者，可行手法矫正或夹板矫正法，或穿矫形鞋辅助矫正。膝外翻者，可将鞋底的内侧垫高；膝内翻者，则将鞋底的外侧垫高。[3]

4.重度畸形者，若为3~5岁的患儿，可用手法闭合折骨术矫正，造成胫腓骨青枝骨折，术后用管型石膏固定4~6周；年龄超过5岁者，则行截骨手术矫正，酌情用骨内、外固定。[3]

病因治疗

膝外翻畸形可由多种疾病引起，当这些原发疾病引起的早期畸形尚不明显时，如能针对原发疾病及时治疗，有时可避免畸形发生，即使畸形已经产生，有些畸形还可终止发展。如维生素D缺乏性佝偻病，可通过改善喂养，增加阳光照射，以促进维生素D和钙的吸收。[11]

非手术治疗

在非手术疗法方面，适用于轻度膝外翻而关节尚有相当活动范围者。可采用手法推拿矫正并结合使用矫形支架，对小儿可用石膏夹板或管型逐次矫正畸形后，再用支架长时期维持以防复发。按摩大腿肌肉，特别是内侧肌肉， 包括股四头肌、缝匠肌等，并结合练习主动运动，如此可使膝外翻的拮抗肌力增强。通过被动与主动运动使外侧挛缩的软组织拉长并刺激骨骺生长，使发育趋向正常。[6]

手术治疗 

主要适用于严重畸形、非手术治疗无效者。骨骼发育成熟、骨骺闭合时，仍有明显畸形者及双踝间距或双股骨内髁间距>10cm者，一般需行截骨矫形术，以纠正下肢力线。术前根据X线片计算选择合适的截骨点和截骨角度，膝内翻畸形应稍矫枉过正，术后石膏固定，内服接骨散，直至骨牢固愈合。[7]

手术适应证

（1）年龄>5岁，畸形严重，或骨质已较坚硬，手法折骨未能成功者；（2）畸形最显著处位于关节附近而不能施行手法折骨术；（3）年龄>12岁，双膝外翻者的踩间距>8厘米者；单侧膝外翻者，踝间距>5cm者；（4）佝偻病或骨质软化症患者，经内科治疗病变完全静止，血钙磷及碱性磷酸酶正常，并在X线片上显示骨质有明显恢复者；（5）成骨不全者，宜在青春期后进行手术。[11]

手术禁忌证：

（1）佝偻病或骨质软化症尚在活动期的患者禁作截骨术；（2）对肾性佝偻病、Fanconi综合征、肾小管性酸中毒等可能有肾功能不全的疾病，在儿童时期禁作矫形手术，至成年期可慎行手术；（3）由先天性疾病形成的膝外翻畸形，手术宜在青春期后进行，否则易复发。[11]

预防

对婴幼儿应注意预防畸形的发生。但实际在发现畸形以前，很少有机会施行预防措施。[6]一旦发现畸形，除治疗病因外，可早期使用牵引、夹板、支架等，防止畸形发展并尽量予以矫正，较简便的方法是在幼儿时期将两腿用夹板固定后再并拢用绷带缠绕在一起。[6]

预后

一般病例经及时治疗，预后良好。延误治疗将引起关节并发症。晚期截骨矫形后仍可残留症状。因此，早诊断、早治疗是关键。[3]

历史

1991年凯布利什（Keblish）等首先报道使用髌旁外侧入路对膝外翻患者施行全膝关节置换，20世纪80年代以前，髌旁内侧入路在较为盛行，被认为是最经典的膝关节置换手术入路。[12]

2004年，外科医生Heller提出了“由内向外（inside-out）”技术，主张先松解后交叉韧带，随后在胫骨切骨平面松解后外侧关节囊，最后松解髂胫束和外侧副韧带。[12]

研究进展

步态分析技术不仅能用于评估，还可以辅助制定康复和手术治疗计划，以及对治疗效果的再评价有重要意义。但使用步态分析技术对儿童膝外翻步态特征相关研究尚少，缺乏更多有力的随机对照试验研究证明临床处理儿童膝外翻时融入步态分析技术可以显著提高治疗效果。[9]股骨远端楔形截骨治疗膝外翻畸形是延迟或减少关节置换的一种可行方法。[13]

参考资料 13

  1. 参考 1
  2. 参考 2
  3. 参考 3
  4. 查询 — 国家医保信息业务编码标准数据库动态维护
  5. 参考 5
  6. 参考 6
  7. 参考 7
  8. 参考 8
  9. https://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwODMxEg14ZGtmMjAyMTE1MDAzGghoazNiajY1Nw%3D%3D
  10. 参考 10
  11. 参考 11
  12. https://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwODMxEg14ZGtmMjAxOTI0MDIxGghoa2ZtOGt6dg%3D%3D
  13. https://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwODMxEhFzaHlrZHh4YjIwMTUwMTAxNxoIYnh4empoam0%3D
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