肱骨

肱骨（humerus^[1]）又称为上臂骨，是人体的长骨之一^[1][2]，也是上肢最粗壮的骨^[3]。其上端与肩胛骨形成肩关节^[4][5]，下端与桡骨和尺骨形成肘关节^[5]。

肱骨上端有朝向上后内侧呈半球形的肱骨头，肱骨头与肩胛骨的关节盂相关节，头周围的环状浅沟称为解剖颈，肱骨头的外侧和前方有隆起的大结节和小结节，大结节位于肱骨外侧，小结节位于肱骨前方，为一些肩胛肱骨肌提供附着点和杠杆，大、小结节向下分别延伸为大结节嵴和小结节嵴，两结节间的纵沟称结节间沟。上端与体交界处稍细，称外科颈，较易发生骨折。肱骨体上半部呈圆柱形，下半部呈三棱柱形，中部外侧面有粗糙的三角肌粗隆，后面中部有一自内上斜向外下的浅沟，称桡神经沟，桡神经沿此沟经过，肱深动脉先穿过肱三头肌的内侧头和长头之间，继而穿过肱三头肌的外侧头，肱骨中部骨折可能伤及桡神经。肱骨下端宽，有锐利的内侧和外侧髁上嵴形成，为肌肉提供附着点。肱骨下端较扁，外侧部前面有半球状的肱骨小头，与桡骨头的关节凹相关节，肱骨小头前上方为桡窝；内侧部有滑车状的肱骨滑车，与尺骨的滑车切迹相关节，滑车前上方可见冠突窝，后上方为鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴；小头外侧和滑车内侧各有一突起，分别称外上髁和内上髁。内上髁后下方的浅沟称尺神经沟，尺神经由此经过。下端与体交界处，即肱骨内、外上髁稍上方，骨质较薄弱，受暴力可发生肱骨髁上骨折。^[6][7]

肱骨主要功能包括：一是支撑重量和传递力量，连接肩胛骨和前臂，支撑身体上部重量，将上肢力量传递至躯干^[8][7][6]；二是协助运动，其上端参与肩关节的多种运动^[9][10]，下端构成肘关节完成屈伸动作^[5][11][12]，同时为众多肌肉提供附着点，通过肌肉收缩放松带动前臂和手部运动。^[13][12]

肱骨相关的疾病包括有肱骨远端骨折^[14]、肱骨近端骨折^[15]、肱骨小头骨折^[16]、肱骨外上髁炎等^[17]。

肱骨为典型的长骨，分一体两端。上端膨大，有朝向上内后方的半球形的肱骨头，与肩胛骨的关节盂相关节。肱骨上端与肱骨体交界的较细部位，称为外科颈。该部位是肱骨头骨松质与肱骨干骨皮质的交界区域，因结构特点较易发生骨折。肱骨体上半部呈圆柱形，下半部呈三棱柱形。下端较扁，内侧部有滑车状的肱骨滑车，与尺骨相关节；滑车前面上方有冠突窝。外侧部有半球形的肱骨小头，与桡骨相关节，其前面上方有桡窝。滑车后面上方有鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴。其下端两侧各有一突起，分别称为外上髁和内上髁。内上髁后方有一浅沟，称为尺神经沟，尺神经由此经过。内上髁位于肘关节内侧，与外侧的尺骨鹰嘴相对。肱骨大结节、内上髁和外上髁均为可通过体表触及的骨性标志。其中，肱骨外上髁是肘关节外侧的显著骨性突起，具体位于肘关节稍上方约1-2厘米处，触诊时表现为粗糙的骨性结构。^[7]

肱骨在结构上可分为一体两端，即上端、下端和体三个部分。^[18][19]

肱骨上端由肱骨头、肱骨颈、大结节和小结节组成。球形的肱骨头与肩胛骨的关节盂相关节。肱骨头周围的环状浅沟，分隔肱骨头与大、小结节之间的稍细部分，称为肱骨解剖颈。头、颈与肱骨体的结合部是大、小结节（粗隆），为一些肩胛肱骨肌提供附着点和杠杆。肱骨大结节位于肱骨外侧，为肱骨最外侧的骨性结构，于肩后外侧可触及；肱骨小结节则位于肱骨前方。大结节作为冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌肌腱的共同止点，在维持肩关节外展与外旋功能中具有重要作用。结节间沟（肱二头肌沟）分隔大、小结节。肱骨外科颈为大、小结节远侧稍细的部分，向下延续为大、小结节嵴，其侧面与结节间沟相邻，是肱骨的常见骨折部位。该结构位于肱骨头下方约2-3厘米处（或解剖颈下方），属于肩关节的重要解剖结构。^[20]

肱骨下端扁宽，略卷曲向前，有两个关节面：内侧的称肱骨滑车，与尺骨相关节；位于外侧的称为肱骨小头，属于肱骨外髁的关节内部分，呈向前突出的圆形光滑小结节，与桡骨构成关节。在下端的前面，滑车上方有冠突窝，肱骨小头上方有一浅的桡窝，当前臂完全屈曲时，桡骨头的前缘与此窝相接（或容纳桡骨头）。在下端的后面，滑车上方有鹰嘴窝，伸肘时容纳尺骨鹰嘴。肱骨下端向两侧突出，分别形成内上髁和外上髁。其中，肱骨内上髁位于肱骨体内侧缘的远端，同时也是肱骨内侧髁上嵴远端的骨突结构。其中，肱骨外上髁位于肱骨小头的上外侧、外侧髁上嵴远端下方。在内上髁的后下方，滑车内侧有尺神经沟。^[21]

肱骨体上段呈圆柱形，下段呈三棱柱形。在肱骨体中、上部的外侧，有三角肌粗隆。肱骨体后面中部有一由内上斜向外下的浅沟，称桡神经沟。^[21]肘部的肱骨体从前至后呈扁平状，在末端形成两个骨突：一个在内侧，另一个在外侧，内侧的叫内上髁，外侧的叫外上髁，其中内上髁更为凸出。^[4]

肱骨位于上臂，是连接肩部和肘部的长骨，肱骨上端与肩部相连，下端与肘部相连。^[4][18][22]

在肱骨前侧（屈肌）有肱二头肌、喙肱肌、喙肱肌。肱二头肌起于肩胛骨的喙突和盂上结节，肌腹位于上臂前侧，止于桡骨粗隆和前臂筋膜。主要功能是屈肘关节和前臂旋后，在屈肩关节中也起一定作用。喙肱肌起于肩胛骨喙突，止于肱骨中部的内侧。主要作用是协助肱二头肌屈肘关节，并能使肩关节内收和前屈。肱肌位于肱骨的前侧，填充于肱骨内外上髁之间，起于肱骨前面下半部及喙肱韧带，止于尺骨冠突和桡骨粗隆。主要功能是屈肘关节，也参与前臂的旋前和旋后运动。^[22][23]

在肱骨后侧（伸肌）有肱三头肌和肘肌，肱三头肌长头起于肩胛骨盂下结节，外侧头起于肱骨外来缘后面，内侧头起于肱骨内上髁及肱骨后面下半部，止于尺骨鹰嘴。主要功能是伸肘关节，长头还可使肩关节后伸。肘肌起于肱骨外上髁，止于尺骨鹰嘴嵴。主要作用是协助肱三头肌伸肘关节。^[22][23]

在肱骨外侧有三角肌，三角肌起于锁骨外侧段、肩峰和肩胛冈，肌腹位于上臂外侧，止于肱骨三角肌粗隆。主要功能是使肩关节外展，前束可协助肩关节屈和旋内，后束可协助肩关节伸和旋外。^[22][23]

在肱骨内侧，肱二头肌短头部分起于喙突的肌纤维向内下延伸，止于肱骨内上髁，对肱骨内侧有覆盖作用。其功能与肱二头肌长头一致。肱三头肌内侧头起于肱骨内上髁及肱骨后面下半部，肌束向下集中止于尺骨鹰嘴，对肱骨内侧后方有覆盖作用。其功能与肱三头肌其他部分一致。^[22][23]

其他相关肌群还有肩袖肌群和前臂肌群，肩袖肌群包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，它们的肌腱包裹肱骨头，维持肱骨头与肩胛骨的稳定，协助肩关节的运动。前臂肌群通过肌腱与肱骨相连，参与前臂和手部的运动。^[22][23]

肱骨头的供血动脉主要来自旋肱前动脉的分支。旋肱前动脉来自腋动脉。旋肱前动脉沿肩胛下肌下缘水平方向走行向外，于喙肱肌深层通过，到达二头肌腱沟处，并发出一分支，在大结节的水平进入到骨内。在骨内弯曲走行通向后内，供应头部的大部血运。在头内弯曲走行的血管称为弓形动脉。此外通过大、小结节肌腱的附着，干骺端的血管以及旋肱后动脉的分支——后内侧血管，肱骨头也能由此得到部分血液供应。在肱骨近端四部分骨折后，旋肱前动脉的分支，大、小结节以及干骺端动脉的血管吻合都被损伤。此时如果肱骨头连同内侧颈部为一完整骨块时，则经由后内侧动脉的供血以及在头内与弓形动脉的吻合支，使肱骨头有免于坏死的可能。肩袖血循环一般来自六个主要动脉的分支，分别为旋肱前、旋肱后、肩胛上、胸肩峰、肩胛下和肱骨上动脉，分别对肩袖的不同部位及肱二头肌腱长头提供血液供应。^[24]

上肢有浅、深两组静脉。浅静脉起自手背分布无规律的静脉弓。头静脉起自手背静脉弓的桡侧，在浅筋膜内沿上肢外侧向上走行，进入三角肌胸肌间沟。随后在胸小肌上缘穿深筋膜，在喙突尖端附近注人腋静脉。贵要静脉起自手背静脉弓的尺侧，沿前臂内侧上行，在肘部穿深筋膜，汇入与肱动脉伴行的肱静脉，向上移行为腋静脉。肘正中静脉在肘关节屈侧连接头静脉和贵要静脉。肘正中静脉接受许多来自前臂屈侧的属支，并发出正中深静脉，穿肘窝的筋膜顶汇人肱动脉的伴行静脉。^[25]

深静脉引流上肢深筋膜深层组织的血液，并通过穿静脉与浅静脉相交通。深静脉与动脉伴行，又称伴行静脉。肱静脉末端移行为腋静脉，随后延续为锁骨下静脉。锁骨下静脉是腋静脉的直接延续。它起自第1肋骨的外侧缘，并跨过第1肋骨。先走行在胸大肌锁骨头和锁骨下肌深面，然后走行在胸锁乳突肌止点的深面。锁骨下肌是锁骨下静脉与其浅面的锁骨中段之间的缓冲区。有的只有锁骨下静脉的上缘超过锁骨内侧端的上缘，有的整个锁骨下静脉均超过锁骨内侧端的上缘。膈神经和前斜角肌下段位于锁骨下静脉的后方。锁骨下静脉在前斜角肌内侧缘、胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。在离汇合点2cm范围内通常有1对静脉瓣。锁骨下静脉的属支，包括颈外静脉、肩胛背静脉，有时还有颈前静脉。锁骨下静脉、颈外静脉和颈内静脉构成的三叉点在用力呼气时清晰可见，此时充盈的静脉上升到胸锁关节以上，位于胸骨上方静脉切迹的凹陷内。^[25]

在肱骨髁内、前方有肱动脉和正中神经，肱骨髁的内侧和外侧分别有尺神经和桡神经。^[26]与近端肱骨有密切关系的神经有腋神经、肩胛上神经、桡神经和肌皮神经。腋神经由第5、6颈神经根组成，由后束发出，沿肩胛下肌前面下缘走行，经内侧盂肱关节囊下缘绕向肱骨上端后方通过四边孔，在四边孔露出后发出一分支到小圆肌，然后又通过外侧绕向肱骨前方，并发出前、后两支。后支支配三角肌后半部肌肉，而且发出外上皮神经支，支配肩外侧皮肤的感觉。前支支配三角肌的中部及前部纤维。由于腋神经在后束分出和进入三角肌处活动范围较小，位置较为固定，因此肩脱位或肱骨上端明显移位的骨折可造成对腋神经的牵拉损伤。腋神经在走行过程中与盂肱关节前下关节囊关系紧密，因此在前脱位或在骨折脱位切开复位时，也易遭受损伤。^[24][25]

肩胛上神经由第5、6神经根组成。起自臂丛上干，向外走行在肩胛舌骨肌深层和菱形肌前缘，在肩胛上切迹与肩胛横韧带之间通过进入冈上窝，在此发出运动分支至冈上肌和至肩关节的关节支。主支延续绕过肩胛冈外缘到冈下窝，并发出分支至冈下肌，同时发出分支至肩关节和肩胛骨。肩胛上神经在走行过程中有两处固定点。一是在其上干的起点处；另一点在肩胛横韧带下方与肩胛上切迹间通过处。在上述两部位易遭受牵拉损伤。^[24][25]

肌皮神经是臂丛外侧束的唯一的分支，由第5、6颈神经根组成，有时也包括第7颈神经根的纤维。在胸小肌水平斜向走行向远侧通过喙肱肌，在二头肌与喙肱肌之间下行，并发出分支支配这些肌肉。肌皮神经进人到喙肱肌的部位高低有一定变异。自喙突下距离为3.1~8.2cm，平均为5.6cm。因此一般认为喙突下5~8cm的距离为安全区是不可靠的。在肩关节前方手术人路需游离切断喙肱肌时应注意到此处的解剖变异特点，以免误伤肌皮神经。该神经的终支为前臂外侧皮神经。肌皮神经常因穿刺伤及肩脱位和肱骨颈骨折移位所损伤。^[24][25]

桡神经为臂丛神经后束的延续，由第6、7、8颈神经根和第一胸神经根组成，主要为运动神经，支配三头肌、前臂旋后肌、伸腕、伸指、伸拇肌，肱骨干骨折时易受累及，但肩关节脱位及肱骨颈骨折时也偶可损伤。^[24][25]

由旋肱前动脉发出的前外侧动脉进入肱骨头，比较恒定，或者从结节间沟上端，或者借其分支经大、小结节进入肱骨头。供应肱骨头的动脉尚有发自旋肱后动脉的后内侧动脉，在肩关节肌腱帽附丽处的前、后侧有时可见不恒定的分支进入肱骨头内。肱骨头的主要血液供给从前外侧进入，相当于一般外科颈骨折部位的上方，骨折两断端血液供给均佳，易于愈合。在修复肌腱帽损伤或对外科颈骨折切开复位时，必须注意肱骨头的主要血供特点。^[27]

肱骨干的主要滋养动脉多直接发自肱动脉，亦可发自肱深动脉，可为1~2支，多在骨干前内侧中下1/3交界处或中1/3下部进入骨内。滋养动脉经过皮质向下，在皮质滋养管内走行1~4cm。若滋养动脉为一支，则经滋养管进人髓腔后分为升降支，也有的在骨外即已分支，各自经过独立的滋养孔进入骨内。大部分升支起始部迂曲，沿髓腔上行，如有副滋养动脉则与其吻合，有时也可以见到升支经过许多小的皮质血管与骨膜动脉相吻合。降支一般比升支小，立即分为许多细支，沿滋养管下行至髁上及上髁部。骨干附加滋养动脉可为1~4支，比主要滋养动脉细小。附加滋养动脉多从前侧或内侧进入骨干上1/3，偶尔有一些下降至骨干的中点。在主要滋养动脉与上髁区之间没有真正的附加滋养动脉。^[27]

肱骨滋养孔呈单孔者占80.56%，双孔者为17.86%。滋养孔在纵向上多位于中点偏下，横向上多位于前内侧，少数可位于后外侧桡神经沟附近。肱骨滋养动脉多起自肱动脉，占82.73%，起自肱深动脉者占9.09%。其他尚可起自尺侧上副动脉、桡侧副动脉、旋肱后动脉、中副动脉等。^[27]

肱骨头与肩胛骨的关节盂形成肩关节，该关节是人体最灵活的关节之一，可做屈、伸、内收、外展、旋内、旋外和环转运动。^[5][9][10]

肱骨下端与尺骨、桡骨上端形成肘关节，可完成屈伸运动。屈肘时，肱二头肌收缩，牵拉桡骨和尺骨向肱骨靠拢；伸肘时，肱三头肌收缩，使前臂骨远离肱骨。^[5][11][12]

肱骨是上肢的支柱，承担着支撑身体上部重量的作用，通过肩关节与躯干相连，将上肢的力传递到躯干，使人体能够保持直立姿势并进行各种活动，如行走、站立等。肱骨的结构特点使其在关节中起到稳定作用。肱骨头被肩胛骨的关节盂包围，周围有韧带和肌肉加强，使肩关节在大幅度运动时保持稳定。而肘关节处的肱骨内外上髁等结构，也为前臂的运动提供了稳定的支撑点。^[8][7][6]

肱骨远端骨折发生率相对较低，约占所有骨折的2%以及肱骨骨折的1/3，最多见于12~19岁的男性以及80岁以上的老年女性。低能量损伤多由于摔倒时肘部受到直接撞击或伸直位受到轴向的间接暴力所致，高能量损伤多见于遭受车祸或高空坠落伤的年轻患者，常为开放性骨折，且伴有并发损伤。^[14]

肱骨远端骨折的治疗常较为困难，特别是那些粉碎严重的关节内骨折，而在伴有明显骨质疏松的老年人群中，这一类型骨折的发生率呈上升趋势，因此对其治疗方式的选择提出了新的挑战。无论成人或儿童患者，对骨折不正确的治疗皆可导致显著的疼痛、畸形以及关节僵硬。为避免这一问题就需要对骨折进行切开复位以重建正常的肘关节，并进行牢固的内固定，以利关节早期的主动活动，从而达到良好的功能恢复。^[14]

肱骨近端包括肱骨头、小结节、大结节及外科颈。肱骨头关节面呈半圆形，朝向上、内、后方。在肱骨头关节面边缘与大、小结节上方连线之间为解剖颈，骨折少见，但骨折后对肱骨头血运破坏明显，极易发生坏死；大、小结节下方的外科颈，相当于圆形的骨干与两结节交接处，此处骨皮质突然变薄，故骨折好发于此处。大结节位于肱骨近端外上后方，为冈上肌、冈下肌和小圆肌提供止点，向下移行为大结节嵴，有胸大肌附着。小结节居前，相当于肱骨头的中心，有肩胛下肌附着，向下移行为小结节嵴，有背阔肌及大圆肌附着。结节间沟内有肱二头肌长头腱经过。^[15]

肱骨近端骨折多为间接暴力所致，其中肱骨外科颈骨折是最常见的类型，发生在大小结节连线以下至胸大肌止点以上的部位，属关节外骨折。外科颈骨折有明显的两个高发年龄段：（1）青少年时期，多为Satler-harrisⅡ型骺损伤，这与骺板相对薄弱而青少年活动能力明显增强有关；（2）老年患者，与骨质疏松症有一定关系，轻或中度暴力即可造成骨折。常见于站立位摔伤，即患肢外展时身体向患侧摔倒，患肢远端着地，暴力向上传导，导致肱骨近端骨折。对于年轻患者（即青少年时期），其受伤暴力较大，多为直接暴力。大结节骨折时，在冈上肌、冈下肌和小圆肌的牵拉下向后上方移位；小结节骨折时，在肩胛下肌的牵拉下向内侧移位。外科颈骨折时三角肌牵拉使骨折端短缩移位，胸大肌使远折端向内侧移位。^[15]

肱骨小头骨折是一种不太常见的肘部损伤，各种年龄组均可发生。单纯肱骨小头骨折以成年人多见；合并部分外髁的肱骨小头骨折多发生在儿童。本骨折是关节内骨折，常因有些骨折较轻，骨折片较小且隐蔽而容易漏诊或误诊，从而导致延误治疗。^[16]

肱骨外上髁炎是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损性疾病。本病称谓较多，如肱桡关节滑囊炎、肱骨外上髁骨膜炎、肱骨外上髁综合征等，因网球运动员较常见，故又称网球肘。^[17]

多因慢性劳损致肱骨外上髁处形成急、慢性炎症所引起。肱骨外上髁是前臂腕伸肌的起点，由于肘、腕关节的频繁活动，长期劳累，使腕伸肌的起点反复受到牵拉刺激，引起部分撕裂和慢性炎症，出现局部滑膜增厚和滑囊炎等病理改变。亦有学者认为本病的病理机制系伸肌总腱处穿出的神经、血管受压所致。多见于从事前臂及腕部活动强度较大的劳作，如砖瓦工、木工、网球运动员及家庭妇女等。^[17]