挤压综合征

挤压综合征（crush syndrome）是指四肢或躯干肌肉丰富部位长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症。本病如不及时治疗，可引起一系列并发症，甚至危及生命。^[1]

骨科、急诊科^[1]

该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，战时或发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。该病还可见于昏迷及手术病人，肢体长时间被固定体位自压所致。肌肉遭受重物砸压伤，出现出血及肿胀，肌肉组织发生坏死，释放出大量肌红蛋白和代谢产物，在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管形成肌红蛋白管型，且出现低血容量性休克使周围血管收缩，肾脏表现为缺血甚至坏死，加重肾损害程度，终至发生急性肾功能衰竭。^[2]

局部表现

局部表现：当压力解除后，往往可见局部有软组织压痕或挫伤，周围皮肤可出现水疱及软组织肿胀。应特别注意，有的病例伤肢外观可无明显变化，甚至仍可触知远端动脉搏动，依据这些情况不能排除挤压综合征的可能。凡肢体肿胀，皮温降低，触之硬韧，缺乏弹性，压痛，皮肤感觉障碍，肌肉主动活动及被动牵拉活动引起疼痛者，均为诊断的重要体征。　　

全身表现：根据受压部位的范围、时间和严重程度等不同条件，可以引发一系列全身反应。　　 休克：有些伤员在早期可不出现休克，或休克短暂而未被发现。但大部分伤员则因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，或血容量丢失，可以迅速发生休克，并不断加剧。　　 急性肾功能衰竭：当压力解除后，在24小时内出现茶褐色尿或伤员自诉尿血时，即应考虑为肌红蛋白尿。其浓度在伤后3～12小时达到高峰，以后逐渐下降，1～2天后自行转清。　　 高钾血症。　　 酸中毒及氮质血症。　　 其他脏器损伤：除以上的主要表现外，大量氧自由基通过血循环可作用于心脏，发生心功能衰竭；作用于肺，发生急性呼吸窘迫综合征；作用于肝或脑，发生相应的功能障碍。^[3]

尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或无尿期,尿量少或尿闭,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。血色素、红细胞计数、红细胞压积：以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴zhū留的程度。血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、溶纤机理的异常。(4)谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸酶(CPK)：测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。^[2]

在挤压伤后短时间的死亡者，往往是因创伤性失血性休克或高血钾致心跳骤停而数天后的死亡者，往往是因挤压伤致使肾功能衰竭或多器官功能衰竭。因此在法医尸检工作当中，如高度怀疑死亡原因系挤压综合征，一定要取肾脏进行病理检查并证实，以防误诊。^[2]

治疗原则：挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张，防止肾衰竭。^[4]

抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉滴注。^[5]

早期切开减压。截肢。^[5]

急性肾衰竭的治疗：对挤压综合征患者，一旦有肾衰竭的证据，应及早进行透析疗法。其他治疗：纠正电解质紊乱，随时监测血清中钾、钠、氯和钙的浓度，严格控制使用含钾量高的药物和食物，不用长期库存血，发生酸中毒时立即给予纠正；增进营养，给予高脂高糖低蛋白食物；正确应用抗生素防治感染等。^[5]

伤后补乳酸林格氏液和胶体液：伤后尽快补充，如胶体液可用血浆或右旋糖酐，可按每1％受压面积输入胶体液80~100ml，每受压1小时，每公斤体重补液3~4ml，加24小时所需量1500ml计算，为伤后第一天补液量，以后根据情况调整，但若以发生挤压综合征时，则不能按上述补液，并要控制输液量。碱化尿液：因挤压综合征常有酸中毒，所以早期即应用碱性药物以碱化尿液，预防酸中毒，防止肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积，可口服碳酸氢钠液或静脉输入5％碳酸氢钠，每日给予25～30左右。利尿：当血压稳定之后，可进行利尿，使在肾实质受损害前，有较多的碱性尿液通过肾小管，增加肌红蛋白等有害物质的排泄，可用20％甘露醇快速静脉输入，其高渗透压作用可使肾脏血流增加，使肾小球滤过率增加，肾小管保持充盈状态，减轻肾间质水肿，防止肾小管中凝集物沉淀，从而保护肾功能，所以宜早期应用。解除肾血管痉挛:挤压伤后，血液中肾素，组织胺等收缩血管物质浓度增加，使肾血管收缩痉挛，早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛，增加肾血流。切开筋膜减压释放渗出物，改善循环：切口应在肌肉肿胀最严重部位，长达肿胀区之外不必探查深部，对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象，就果断截肢。^[6]

急性期应清淡饮食，多吃低脂肪，高碳水化合物、高热量、优质低蛋白、低盐、低钾的食物。如进行透析治疗，饮食可适当放宽限制，若饮食中热量不足，会引起蛋白质分解，加重氮质血症和高钾血症。少尿期禁用高钾食物（如：香蕉、橙子、蘑菇、土豆等）肾功能衰竭改善后，可逐渐摄入高蛋白饮食。^[4]

应给予术后残端妥善包扎，绷带包扎不能过紧，不能在残端近端加压，避免引起远端缺血的疼痛、水肿等不适症状。^[4]

截肢患者安装假肢后，每日睡前要仔细清洗并擦干残肢，检查皮肤有无变色或磨破，残肢有伤时不要使用假肢，如果假肢的接受腔不合适要及时请技术人员修整。^[4]

此类疾病多为意外发生，在抢救治疗过程中对患者和家属进行心理疏导，缓解焦虑、恐惧、绝望心理。^[4]