医保

医疗保险（Medical Insurance^[1]）或叫健康保险（Health Insurance）是一种承保个人产生医疗费用的全部或部分风险的保险。与其他类型的保险一样，风险由许多人分担。通过估计风险池中健康风险和卫生系统费用的总体风险，保险公司可以制定常规财务结构，例如每月保费或工资税，以提供资金来支付保险中指定的医疗保健福利协议。该福利由中央组织管理，例如政府机构、私营企业或非营利实体。医疗保险是为了减少被保险人的医疗费用支出。^{[2][4][5][6][7][8]}

医疗保险，最早起源于德国，德国1883年的《医疗保险法案》和其他社会立法构成了现代福利国家的基础。^[9][3]后世界各国开始逐步建立医疗保险制度。^[10][11]医疗保险的主要组成有免赔额、共付额、补偿保险、承保范围、除外责任。^[4][6][12]医疗保险的主要类型有公共与私人这两种，在一些国家，公共与私人这两种形式的医疗保险可能并存，形成了多层次的医疗体系。^{[5][4][13][7]}

不同国家和地区的医疗保险制度因其社会、经济和政治差异而各异。中国建立了城乡居民医保制度，其覆盖范围包括城镇居民基本医疗保险和新农合所有应参保(合)人员，是全民医疗保障体系类型。^[14][15][13]此外中国也有补充医疗保险和商业保险。^[16]德国的医疗保险分为两大类：法定医疗保险和私人医疗保险，也属于全民医保。^[8]美国没有针对整个国家公民的医疗保险，大多数美国人通过雇主发起的保险，Medicare，Medicaid三种渠道中的一种获得保险。^[7]日本医保主要分为职工保险和居民保险，日本医疗保险不实行定点医疗，病人可自由选择医院就诊。^[17]英国的公共医疗保健系统被称为国民医疗服务（NHS），为英国的每个常住居民提供保险。^[18][19][20]俄罗斯的医疗保健由国家通过联邦强制医疗保险基金提供，规定所有公民享有免费医疗保健的权利，^[21][22][23]此外，俄罗斯人也可以选择自愿医疗保险。^[24]新加坡的终身健保（MediShield Life）是一项强制要求所有新加坡公民和永久居民加入的全民健康保险。^[25]澳大利亚的公共卫生系统称为医疗保险（Medicare），提供免费的全民住院治疗和有补贴的院外医疗治疗，^[26][27][28]此外，也有私人医疗保险。^[29]

医疗保险或叫健康保险（Health Insurance）是一种承保个人产生医疗费用的全部或部分风险的保险。与其他类型的保险一样，风险由许多人分担。通过估计风险池中健康风险和卫生系统费用的总体风险，保险公司可以制定常规财务结构，例如每月保费或工资税，以提供资金来支付保险中指定的医疗保健福利协议。该福利由中央组织管理，例如政府机构、私营企业或非营利实体。^{[2][4][5][6][7][8]}

虽然许多疾病发生的概率很小、很偶然。但当这些疾病发生时，会耗费一大笔钱，即使不会对家庭造成毁灭性的打击，也会引发严重的经济困难。这时，如果没有经济援助的话，疾病治疗的成本可能过高，以至于患者无力支付而得不到治疗。^[6]由于疾病与每个人的一生伴随，而不是一个暂时性或短期的风险，因此，参加医疗保险，对每个参加者来说都具有长期性，即都能终身获得必要的医疗保障。^[30]

另外，保险是根据大数定律（Law of Large Numbers）的法则运作，通过将一大群人汇集在一起从而减少每一位被保险人收入的可变性。也就是说，对于保险集团中的任何一个人来说，由于疾病等原因，在健康方面支出的波动幅度是很大的，但对于整个群体来说其平均支出可以很明确地预测，大数定律表明，随着这个群体的规模越来越大，对某种特定疾病来说，它在这个群体中的平均发生率将会越来越小，直到几乎为零。^[6]

医疗保险是为了减少被保险人的医疗费用支出。^[2][4][5]

欧洲中世纪基尔特设置的救助基金，是一种小型的、非正式的、自愿性协会组织。19世纪，新兴的产业工人阶级在沿袭基尔特组织基本原则的基础上，建立了自愿、自助、自我管理型的缴费型基金，以应对疾病和死亡可能带来的贫困风险。同时，企业和社区也纷纷建立了各种地方性基金以帮助贫困阶层。^[31]

这种思想在19世纪前便存在已久，德意志最大的邦国普鲁士的矿工加入名为联邦矿工社会保险（Knappaschaftskasse）的互助团体或疾病基金。这些基金的运行模式是，从每个矿工工资中拿出一小部分，集中起来；参保矿工生病或受伤时，基金给予补偿，以弥补他们的工资损失，有时它们也提供基本医疗服务。尽管这种疾病基金不是现代意义上的医疗保险，但它们的确防范了矿工因病或因伤变穷的风险。^[8]1849年，普鲁士正式实施了面向矿业工人的强制性医疗保险，并授予地方政府监管疾病基金的权利，即地方政府有权决定自愿性投保或是强制性投保。^[31]

现代社会保障制度是由德国建立的。19世纪，德国总理奥托·冯·俾斯麦（Otto von Bismarck）推行了覆盖大部分蓝领工人的综合性医疗保健制度，从此便开启了全民医疗保健的第一波浪潮。德国1883年的《医疗保险法案》（Health Insurance Bill）和其他社会立法构成了现代福利国家的基础。^[9][3]

免赔额是在保险理赔中，被保险人需要自己支付的一定金额，超过这个金额后，保险公司才开始承担责任。免赔额的目的是防止小额索赔，使保险更专注于大额损失。例如，如果医疗保险合同规定免赔额为500美元，那么被保险人在理赔时需要先支付500美元，之后保险公司开始承担额外费用。^[4][6]

共付额是被保险人在医疗服务中需要直接支付的费用的一部分。与免赔额不同，共付额通常是按比例计算的，例如，保险公司支付80%，被保险人支付20%。^[6]

补偿保险是指在基础医疗保险之外购买的额外保险，用于弥补基础保险覆盖不足的领域。这可以包括更全面的覆盖、更高的赔付限额等。^[4][12]

承保范围指保险公司在合同中明确承担的风险或提供的保障。它描述了保险单覆盖的特定风险、责任或损失的范围。保险合同会明确列出哪些医疗费用、治疗方式或医疗服务在保险范围内。^[4][6]

除外责任是指在保险合同中被明确排除的特定风险、损失或责任。保险公司不会对这些除外责任提供保险赔偿。保险合同可能排除某些预先存在的疾病、特定医疗程序或危险活动等，对这些情况不提供保险赔偿。^[4][6]

在一些国家，公共与私人这两种形式的医疗保险可能并存，形成了多层次的医疗体系。公共医疗保险通常致力于提供基本医疗保障，而私人医疗保险则为购买者提供更全面和个性化的选择。不同国家和地区的医疗保险制度因其社会、经济和政治差异而各异。^{[5][4][13][7]}

公共医疗保险是由政府或政府指定的机构提供并管理的医疗保险计划。这种制度旨在为全体公民提供基本的医疗保障，确保他们能够获得必要的医疗服务。^[5][13][8]

政府提供：公共医疗保险是由政府机构提供和管理的医疗保障计划。^[5][8]

普及性：公共医疗保险通常普及于国家或地区的所有合法居民，无论其收入水平如何。^[30][13]

强制性或义务性：公共医疗保险计划通常是强制性或义务性的，要求全体或大多数公民参与。这确保了大多数人都能为医疗保险支付费用，从而实现共同分担风险的目标。^[5][8]

资金来源：资金一般来自于纳税人的税收，社会保险费用，或其他政府资金。^{[5][8][13][7]}

服务范围：公共医疗保险通常涵盖基本医疗服务，如医生看诊、紧急医疗服务、住院治疗和预防保健。^[5][4]

一些国家的国民医疗服务（如英国的 NHS）、美国的 Medicare（面向65岁及以上的人群）和 Medicaid（面向低收入人群）等都是公共医疗保险的例子。^[8][7][4]

私人医疗保险是由个人或雇主购买的医疗保险计划，其目的是提供额外的医疗保障以覆盖公共医疗保险计划未涵盖的费用或提供更广泛的服务。通常作为补充保险，覆盖公共医疗保险未覆盖的部分。^[5][4][7]

私人公司提供：私人医疗保险是由私人保险公司提供的，购买者需要支付一定的保费以获取相应的医疗保障。^[5][4][7]

定制性：私人医疗保险具有更高的定制性，购买者可以根据个人需求选择特定的医疗计划和覆盖范围。^[5][4][7]

资金来源：资金主要来自保费，这些保费通常由个人、雇主、或两者共同支付。^[5][4][7]

服务范围：私人医疗保险可以覆盖更广泛的医疗服务，包括额外的专科医生服务、牙科、眼科、替代疗法等。^[5][4][7]

个人购买的医疗保险、雇主提供的团体医疗保险、专门面向某一领域的医疗保险等都属于私人医疗保险。^[5][4][7]

在全球，大多数经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）国家实现了医疗保险（公共或私人医疗保险）的全面或接近全面覆盖。少数国家（如荷兰和瑞士）通过强制性私人医疗保险实现了全民健康覆盖。截至2021年，有六个经合组织（OECD）国家医疗保险的人口覆盖率仍低于95%。^[32]

在许多国家，公民可以自愿的通过私人医疗保险购买额外的医疗保险（补充医疗保险）。这可以涵盖基本保险之后剩下的任何费用分摊，进一步增加医疗服务。在经合组织国家中，有11个国家为半数以上的人口提供了额外的私人保险。截至2021年，以色列和荷兰是拥有最大的补充私人医疗保险市场（占人口的80%以上）。爱尔兰和澳大利亚使用最广泛的是重复私人健康保险。在美国，大约10%的人口拥有补充性私人医疗保险（不包括53%拥有初级私人医疗保险的美国人口之外的数据）。在2021年前的十年中，在24个经合组织国家中，有20个国家的额外私人医疗保险覆盖的人口有所增加。^[32]

2008年1月22日，财政部、卫生部印发了《新型农村合作医疗基金财务制度》。新型农村合作医疗采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。^[15]2010年10月28日，十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过了《中华人民共和国社会保险法》。第一部社会保险制度的综合性法律，共12章98条，对社会保险制度建设的总体框架、基本方针、基本原则和基本制度等有关方面作出了全面规定，确立了社会保险体系的完整框架，其中包括基本医疗保险，将中国境内所有用人单位和个人都纳入了社会保险制度的覆盖范围。^[15]

中国建立了城乡居民医保制度，其覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。^[14]

中国的基本医疗保险强制性要求城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的保险。对于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。^[33]参加基本医疗保险后，可享有符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家的标准从基本医疗保险基金中支付的福利。在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用，由社会医疗保险基金按照一定比例支付。在社会保险基金起付线以下的部分，个人支付。^[34][16]单位的补充医疗保险或商业保险可以解决参加基本医疗保险人员在最高支付额以上的医疗费用部分。^[16]

2021年，中国国家医保局在全面实现住院和普通门诊费用跨省直接结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。^[35]同年，国办印发文件，将职工医保个人账户使用范围从职工本人，扩大到其参加基本医保的“配偶、父母、子女”，即医保个人账户可共济给家人使用。^[36]

国家医保局2023年7月发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》简显示，截至2022年底，中国基本医疗保险参保人数134592万人，参保率稳定在95%以上。2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元。参加职工医保人员享受待遇21.04亿人次。其中城乡居民基本医疗保险基金收入10128.90亿元，支出9353.44亿元。^[37]

2024年3月25日，国家医保局有关司负责人表示，中国2024年医保参保覆盖面稳定在95%以上，自2022年起医保部门借助全国统一医保信息平台的新契机，连续两年清理居民医保跨省和省内重复参保数据共5600万。从2020年至2023年，每年都有500万至800万参保人由参加居民医保转为参加职工医保^[38]。4月，在国家医保局的指导下，北京、广西、内蒙古、甘肃4省份已将辅助生殖纳入医保报销。国家医保局表示，会继续指导有关省份进一步完善辅助生殖类医疗服务立项和医保支付管理，并加强部门协同，推动基本医疗保险、生育保险和相关经济社会政策配套衔接，共同促进人口长期均衡发展。^[39][40]2024年5月，朝阳区、东城区、西城区、海淀区、顺义区等地的十多家医保定点药店已开通医保线上支付功能。北京市参保人员可以在指定平台上选购支持医保线上支付的药房的药品，并在支付过程中选择“北京医保个人账户支付”选项，即可使用医保个人账户余额支付。^[41]8月1日，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，明确深入实施全民参保计划，优化参保结构，提高参保质量，维护群众依法参保权益。^[42][43]

据国家医保局官方微信号消息，截至2024年8月1日，已有北京、广西、内蒙古、甘肃、新疆、山东、上海、浙江、江西、青海、吉林、江苏、河北、安徽、海南及新疆生产建设兵团将辅助生殖技术纳入医保报销范围。^[44]

2024年8月26日，国家医保局、财政部、国家税务总局发布关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知。《通知》明确，2024年各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，同时居民个人缴费增幅适当降低，财政补助和个人缴费标准分别较上年增加30元和20元，每人每年分别不低于670元和400元。这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助标准。通知明确，中央财政继续按规定对地方实施分档补助，对西部、中部地区分别按照人均财政补助标准80%、60%的比例给予补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。^[45][46]从2024年9月份起，各地将陆续进入城乡居民医疗保险集中征缴期。2025年，居民医保个人最低缴费标准会升至400元，加上财政补助后，城乡居民医保筹资标准为1070元。^[47]

2024年9月1日起，福建、河南、陕西、西藏将辅助生殖技术纳入医保报销范围。^[44]9月10日，国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局局长章轲表示，医保目录药品增至3088种，药品价格更加透明。^[48][49]9月14日，内蒙古自治区医药采购中心发布《内蒙古自治区关于开展10类集采医用耗材中选产品直接结算工作的通知》，明确2024年10月1日起，对人工关节、脊柱类医用耗材、骨水泥等10类集采中选产品开展直接结算工作。^[50]9月，中国国家医保局会同财政部公开发布《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》，明确新增慢性阻塞性肺疾病（即慢阻肺）、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围。^[35]

2024年10月9日，国家税务总局厦门市税务局、厦门市医疗保障局联合发布《关于开展2025年度城乡居民基本医疗保险参保登记和缴费工作的通知》，明确2025年度厦门市居民医保筹资标准、待遇及集中参保缴费期^[注1]。按国家规定，除新生儿等特殊群体外，对未在集中参保期^[注1]缴费的人员设立医保待遇等待期，参保人员未在2024年12月底前及时参保缴费，2025年将有3个月的固定等待期，等待期内发生的医疗费用，医保将不予报销。^[51]10月29日，国家医保局披露数据显示，2024年前三季度，职工医保个账共济305亿元；18省份已将共济范围扩大至近亲属，30省份已实现省内共济。^[52]11月20日，国家医保局近日印发放射检查类价格项目立项指南（试行），统一整合规范现行放射检查项目，让放射检查项目立项更清楚、收费更明白，也将推动放射检查价格趋于合理。^[53]

2024年11月18日，广东省医保局官网发布通知，《广东省医疗保障就医指南》正式印发，对就医管理、异地就医备案、就医待遇等作出详细指引。根据该指南，慢性阻塞性肺疾病（即慢阻肺）、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎自2025年1月1日起可实现跨省直接结算。此外，在职工医保方面，已连续参加广东基本医疗保险2年及以上的灵活就业人员，中断缴费3个月内（含）参加职工医保的，无待遇享受等待期；中断缴费时间超过3个月后参加职工医保的，各地可设置不超过6个月的待遇享受等待期。居民医保方面则未写入类似的“断保惩罚”机制。职工的个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属以下就医费用。^[35]

2024年12月1日起，按照河南省医疗保障局《关于规范使用有效身份凭证进行医保结算的通知》要求，河南省全面实施参保人员就医购药使用身份证进行医保结算时增加密码校验机制，严禁身份证免密医保结算。调整后，河南省医保信息业务系统会开启强制验证规则，河南省参保人员在医院就医或药店购药时，可以从医保码（医保刷脸终端、医保亲情账户）、社保卡+社保卡密码、身份证+医保码密码（仅用于紧急特殊情况）三种核验方式中选择一种进行身份验证，否则无法医保结算（报销）。^[54]

截至2024年12月9日，中国所有省份均宣布将医保家庭共济^[注2]范围扩大至近亲属，即职工的配偶、父母、子女，以及兄弟姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女等近亲属，都可刷职工的医保个账资金来看病买药。2025年1月1日，该项医保新规在广东正式实施，有效期为5年。^[55]同月，国家医保局将6个全省、76个统筹地区列为即时结算的国家试点名单。河北省包括省本级的15个统筹区全部纳入国家试点。^[56]

2025年1月9日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，即时结算改革在中国正式拉开序幕，要求2025年年底前80%左右统筹地区基本实现即时结算。^[57]2月8日，北京市医保局发布《北京市医疗保障局关于完善中药配方颗粒医保报销政策的通知》，自2月28日起，对具有中药配方颗粒国家药品标准的200个中药配方颗粒品种制定医保支付标准。200种中药配方颗粒中既有板蓝根、丹参、甘草等常用药，也有人参、灵芝等名贵药材，还有炒酸枣仁等炮制品。市医保局介绍，使用价格不高于支付标准的药品，参保患者和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担费用；使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自行承担（一至六级革命伤残军人除外），医保支付标准以内部分由患者和医保基金按政策规定分担。北京医疗机构的中药配方颗粒应全部实行网上采购，优先选用质优价廉的药品。医疗机构网下采购的中药配方颗粒费用，医保基金原则上不予支付。^[58][59]3月21日，国家医保局发布的《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2024年底，中国基本医疗保险参保人数约13.26亿人，按应参人数测算，医保参保率稳定在95%。2024年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为34809.95亿元、29675.92亿元。同时，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。^[60]3月25日，作为基本医保基金即时结算改革全国试点的河北省，在全省所有统筹区上线医保基金即时结算试点工作，将医保基金拨付周期压缩至“T+1”，即定点医药机构费用发生次日按一定比例拨付到账，为定点医药机构运行持续注入流动资金。^[56]截至2025年5月6日，中国启动即时结算统筹地区达到300个，占中国统筹地区的77%，比4月初新增130个。覆盖定点医药机构36.18万家，比4月初增加22.38万家，其中，定点医疗机构15.48万家，比4月初增加8.08万家；定点药店20.70万家，比4月初增加14.3万家。^[57]截至2025年6月1日，职工医保参保人可以使用医保钱包向家人转账，实现个人账户资金跨省共济使用^[注3]。^[36]6月10日，国务院新闻办举行新闻发布会，财政部有关负责人表示，城乡居民医保人均财政补助标准再增加30元，达到每人每年700元。^[61]7月14日，国家医保局发布《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，显示截至2024年底，全国基本医疗保险参保约13.27亿人，参保率稳定在95%以上。^[62]7月30日，中国国务院新闻办公室举行新闻发布会，介绍育儿补贴制度及生育支持措施有关情况。中国医疗保障局待遇保障司副司长刘娟介绍中国31个省（区、市）及新疆兵团全面将辅助生殖技术纳入报销，2024年已有超100万人次享受待遇。部分省份将分娩镇痛纳入报销，为孕产妇减负又减痛。同时加快新生儿护理、“亲情陪产”等价格项目立项，促进儿科产科优化服务，更好满足群众对生育服务的多元化需求。^[63]

德皇威廉一世时期，执政的首相俾斯麦于1883年颁布实施《疾病保险法》，最初主要是面向收入较低的蓝领工人，保护他们的权益。法律规定，保险费用1/3由雇主承担，2/3由工人自身承担，在患病的情况下由企业医疗基金承担医疗和药品的费用。到1885年，疾病保险覆盖了11%的人口，1910年增长到30%。20世纪70年代后，德国经济的发展带动了医疗保险相关法律的制度完善，进入全面稳定的发展阶段，相继颁布了《医院筹资法》《联邦护理费规定》及《康复适应法》等。^[2][3]

德国的医疗保险分为两大类：法定医疗保险（Statutoryhealthinsurance，SHI）和私人医疗保险。每个收入低于高收入标准（截至2024年1月2日的信息为每年69300欧元）的德国人都必须加入法定医疗保险计划。收入高于这个标准的德国人，以及一些公务员，可以不加入法定保险而选择购买私人医疗保险，但不能没有保险。一旦病人选择了私人医疗保险系统，他们就不能再返回公立系统。法定保险公司的保险费来自工资税，仅随参保者的收入变化而变化。这意味着高收入者支付的保险费高。^[8][5]

2019年法定医疗保险约覆盖德国87%的人口，还有10.8%由私人医疗保险覆盖，另有2%左右的人口（如士兵等）由特定保险项目覆盖，没有任何医疗保险的人口仅占0.08%。^[64]

1965年，美国通过《社会保障法修正案》，在1935年《社会保障法》中增加了联邦医疗保险制度的内容，并于1966年实施。至1970年前后，美国初步确立起了社会医疗保险的三大支柱，即“医疗保险照顾计划”“医疗保险救助计划”还有企业主为雇员购买的商业医疗保险。^[65]

大多数美国人通过以下三种渠道中的一种获得了保险：雇主发起的保险，Medicare，Medicaid。与其他任何发达国家不同，美国没有针对整个国家公民的医疗保险，一些人甚至没有医疗保险。^[7]

美国私人医疗保险是指公民（老年人和穷人除外）在私人市场即自由市场上购买保险，这种市场基于雇主发起的医疗保险。部分全民医疗保险是指得到政府补贴的全民医疗保险。它仅面向老年人（Medicare）和穷人（Medicaid）两类人群。美国大多数医院和诊所是私立的，尽管美国联邦和地方政府也经营一些医院。美国关于医生执业地点和医院营业地点的法律限制较少，且不存在政府实施的直接价格管制，医生和医院可以索要市场能承受的任何价格。除了少数重要例外，参保病人可以自由选择医生，自由选择医院。他们可以选择补偿力度大的保险，也可以选择补偿力度小的保险，甚至根本不加入任何保险。与此同时，提供者可以自由提供任何医疗服务，不管它的成本效果比是怎样的，而且提供者可以自由要价。^[7][4]

2010年3月，美国国会通过了一部名为“病人保护和平价医疗法案”（Patient Protection and Affordable Care Act， PPACA）的法律，以此希望将未参保人口纳入保险系统。这部法律于2014年全面实施，希望能将3500万没有保险的人被纳入医疗保险系统。为了实现这个目标，美国政府还结合了扩展公共保险以及要求没有保险的人在私人市场购买保险的做法。然而在2019年，仍有5000万左右的美国人没有任何保险。^[7][4]

日本医保主要分为职工保险和居民保险。职工保险分为大企业组合保险、中小型企业协会保险与公务员共济保险，保险缴费依据不同收入水平分为1—47级不等，由雇主和雇员各承担一半。居民保险主要是针对农业人口、退休人员、自由职业者，可分为市町村国保、组合国保，由国民健康保险团体承担，90%的职工退休后转入居民保险。另外，日本针对65—74岁的老人实行财政补贴制度，针对75岁以上老人有专门的“后期高龄者医疗制度”。为尽可能让更多人享受医疗资源，日本大幅减免了留学生、低收入者的保险费，保障人人交得起国民保险、人人可以获得医疗保障。医疗保险不光针对被保险者本人，还包括老人、孩子等抚（扶）养对象，“一人交保险、全家能报销。”^[17]

日本医疗保险不实行定点医疗，病人可自由选择医院就诊，诊疗费和药费都在医保支付范围内。具体的医疗保险支付标准由日本厚生劳动省中央社会保险医疗协议会制定。医疗服务机构实行按医疗服务项目收费，2019年时，包括5500项医疗服务收费标准，1.7万种药品收费标准以及700种耗材。日本政府面向医疗负担较重的老年人，还制定了“后期高龄者医疗制度”。75岁以上的老年人，以及65岁以上、74岁以下的部分残疾老年人，都可享受到这项制度的福利，看病时个人只需要负担10%，剩下的90%由国家报销。高龄者的保费，原则上从养老金中自动扣除，不需另外缴纳保费。^[17]

日本医保体系完善，但是政府承担了大部分的医疗费用，一度出现医保基金危机。根据厚生劳动省的报告，2016年日本的国民医疗费为42.1万亿日元（约合人民币2.8万亿元），人均国民医疗费为33.2万日元（约合人民币2.2万元），国民医疗费占国内生产总值（GDP）的比率为7.81%。此外，日本医保的老年人医疗费用支出比例过高。从医疗费用支出的年龄层次来看，2016年医疗费用支出中，65岁以上为25.1万亿日元，占比为59.7%。从人均国民医疗费来看，65岁以上为72.7万日元，而65岁以下人均18.4万日元。65岁以上人均医疗费用是65岁以下人均医疗费用的3倍多。^[17]

国民医疗服务（National Health Service，NHS）是在1946年英格兰和威尔士、1947年苏格兰的威斯敏斯特立法以及1947年北爱尔兰议会的公共卫生服务法中提出的，并于1948年成立。^[66][67][19]

英国的公共医疗保健系统被称为国民医疗服务（NHS），为英国的每个常住居民提供保险。其运行成本直接由一般税收支付。NHS提供英国的大部分医疗保健服务，包括初级保健、住院护理、长期医疗保健。除牙科和眼科外，其他疾病均在NHS服务范围之内。^{[20][19][68][18]}

英国的私人医疗保健通常与NHS系统并行，主要由私人保险支付。但只有不到8%的人口使用它，并且通常作为NHS服务的补充。常见的提供私人健康保险的公司包括Chubb Limited、AXA、Aviva、Bupa、Groupama Healthcare、WPA和VitalityHealth。^[69][70][71]

2019-2020年度英国卫生和社会保健部计划支出为1404亿英镑。其中，大部分预算（1333亿英镑）用于员工薪水以及药物购买等日常开支。其余预算（71亿英镑）则用于建筑物与设备的资本支出等长期投资。卫生与社会保健部的资金持续增加，但自2008年金融危机后其增速明显放缓。从2009/10年度至2018/19年度的10年间，预算平均每年增长1.4%（经通货膨胀调整）。相比之下，自国民医疗服务体系建立以来，支出年均涨幅达3.7%。^[20]

苏联解体后，俄罗斯制定了多部法律法规，出台了各项医改政策措施，如1991年的《俄罗斯联邦公民医疗保险法》、1993年的《关于建立联邦和地方强制性医疗保险基金会的规定》以及1996年的《俄罗斯联邦公民强制性医疗保险法》。根据这些法律文件，俄罗斯建立了强制性医疗保险基金，成立了医疗保险公司，放弃了苏联时期由国家预算拨款的国家免费医疗保障体系，形成了免费的法定强制医疗保险和自费的私人医疗保险相结合的医疗保障制度。^[21]

俄罗斯的医疗保健（俄语：добровольное медицинское страхование, ДМС）由国家通过联邦强制医疗保险基金提供，并由卫生部监管。俄罗斯联邦宪法自1993年起规定所有公民享有免费医疗保健的权利。^[21][22][23]

除强制医疗保险外，俄罗斯人也可以选择自愿医疗保险。自愿医疗保险的费用由个人支付，每年500到1500美元不等，可以自选保险项目，如对可能出现的职业病进行投保，自行选择准备就医的医疗机构等。整个医治过程由保险公司来进行监控。^[24]

到2011年，俄罗斯强制医疗保险的覆盖率已超过98.2%，仅有不足1.8%的人口未被覆盖，这部分人多为无家可归者和未登记移民。至此，俄罗斯基本实现了医疗保障制度的全民覆盖。为保障公民享有免费医疗的权利，俄罗斯政府在2012年拨1.498万亿卢布预算用于免费医疗，2013年该项预算为1.727万亿卢布。^[21][24]

2015年11月，新加坡政府对健保双全计划（Medishield）进行重大政策调整，开始推行终身健保计划（MediShield Life），以提高保障水平，实施终身保障，实现全民保障。^[72][73]

终身健保（MediShield Life）是一项涵盖所有新加坡公民和永久居民的全民健康保险。终身健保涵盖公立医院B2或C病房的住院费用。对于在私立医院或公立医院的A或B1病房住院，终身健保的保障与B2或C病房的价格挂钩，并需要受保人支付剩余的账单金额。根据新加坡卫生部发布的信息，所有新加坡公民和永久居民会被强制要求加入终身健保，无论他们是否有先前存在的疾病或面临的其他情况，这是为了符合全民覆盖的原则，做到100%的医保覆盖率。^[25]

新加坡政府会为家庭月收入在2800新元及以下、居住在年价值25000新元及以下的新加坡中低收入居民提供保费补贴（可达50%）。终身健保的免赔额累积在账单上，一个保单年度只支付一次，大多数新加坡家庭有足够的医疗储蓄来支付免赔额。政府还为低收入和老年人提供医疗储蓄充值。对于那些无法支付免赔额的人，可以在公立医院获得医疗基金援助。^[25]

私人综合健保计划是由公积金局管理的终身健保计划与商业保险公司承保的额外受保项目两部分组成。参保人能够使用保健储蓄来支付额外受保项目的保费，最高额可以达到额外提款顶限。^[72]

新加坡的健保计划发展并非一帆风顺。其综合健保计划2016年开始出现行业系统性亏损，在2017年连续第二年出现承保亏损，总额为1.46亿新元。2016年2月新加坡政府主导成立医疗保险专项工作组，重点研究和解决业务亏损和费率上调过快的问题。^[72]

1984年，澳大利亚建立了全民医疗保险与私人医疗保险相结合的医疗服务体系。澳大利亚《全民医疗保险法》于1984年10月1日正式实施，建立了Medicare制度，实现了全民医疗保障制度。^[26][29]

澳大利亚的公共卫生系统称为医疗保险（Medicare），提供免费的全民住院治疗和有补贴的院外医疗治疗。^[26][27][28]Medicare是一项覆盖全体居民的基础保健计划，每个公民都可以申请一张医疗保健卡，持卡者可免费在全国任何社区诊所和公立医院得到一系列免费的医疗服务。^[29][73][74]

私人医疗保险是个人自愿购买的保险，^[29]私人医疗系统由许多私人医疗保险组织资助。其中领先的是Medibank Private Limited，该公司在2014年之前一直是政府所有的实体，后来被私有化并在澳大利亚证券交易所上市。^{[75][76][77][78]}因在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗，一些慢性病的手术可能需要排较长时间的排队，同时免费医疗一般也不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。因此，一些中高收入阶层都愿意购买私人医疗保险以期获得更好、更快捷、更有效的医疗服务。私人医疗保险持有者既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，可选择医生和优先住院，由保险公司支付费用。^[29]

2008年度澳大利亚医疗保健支出1040亿澳元，占其国内生产总值（GDP）的9.1%，人均医疗支出4507澳元。^[29]到2017年，澳大利亚医疗保健总支出占其GDP9.8%。^[26]2008年，有44.6%澳大利亚公民购买了私人医疗保险。^[29]到2021年，有超过1300万澳大利亚人拥有私人医疗保险，大约占该国总人口53%。 ^[75]

道德风险（Moral Hazard）是指购买保险后，人们有减少预防风险或尽可能降低风险损失动机的倾向。道德风险一词是由19世纪的保险公司创造的。最早提到道德风险的是一本叫“火灾保险实践”（The Practice of Fire Underwriting）的保险精算手册。这本手册的作者使用这个术语来区分导致火灾的自然风险（例如闪电）和道德上的风险（例如疏忽），后者是人类决策的结果。随着时间的迁移，道德风险一词被用于指代保险导致的任何有风险的行为变化。^[79]

道德风险可分为事前道德风险和事后道德风险。事前道德风险是指被保险人在保险事故发生之前的行为改变，这些行为改变使得保险事故更有可能发生。这样的例子包括：不去接种疫苗、吃容易导致血管堵塞的食物、滑翔等。事后道德风险是指被保险人在保险事故发生之后的行为改变，这些行为改变使得医疗费用增加。这样的例子包括：选择膝关节置换手术而不是止痛药、使用类似骨立生这样的昂贵药物而不是更便宜的治疗方法等。^[79]

当保险公司为道德风险引起的额外治疗买单时，社会损失就出现了。然而，保险公司并不是自己消化这些损失，如果这样，它很可能就破产了；相反，这些额外费用被转嫁给同一保险池中的所有被保险人。最终，这个保险池中的任何道德风险，都会导致该保险池中每个人的保险费有略微的上升。在实践中，道德风险意味着人人都必须为他人的风险决策和医疗资源的过度消费买单。^[79]

逆向选择（Adverse Selection）是指在信息不对称的情况下，低质量的商品或合同供给过多。^[80]在医疗保险市场中的逆选择是指健壮者不买保险或者买不足额保险，相反，虚弱者愿意购买保险尤其是足额保险。^[81]

逆向选择取决于顾客在健康风险上的信息优势以及他们如何利用这种优势。兰德医疗保险试验表明顾客能利用这种信息不对称。在这个试验中，试验人员将补偿程度不同的保险方案随机指定给受试者，受试者需要估计自己下一年的医疗费用，以及报告他们购买（假想的）补充保险合同的意愿。结果表明，预期医疗费用高的家庭，更愿意购买补充保险合同。^[81]

医保基金是民众“看病钱”“救命钱”，医保部门要求定点医疗机构自查违法违规问题并主动退回违规基金。打击骗保追回的资金对医保基金可持续发展至关重要。截至2024年11月24日，其每年追回约200亿元，相当于为每位城乡居民医保参保人节省20元参保费，减轻负担。^[82]