出血性脑梗死

出血性脑梗死是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现出血转化，可分为自发性或继发性(如溶栓、血管内治疗、抗栓等治疗后)出血转化。心源性脑栓塞和大面积脑梗死是出血性脑梗死的最主要的病因。最主要临床表现为原有脑梗死神经系统症状，如意识障碍、偏瘫、失语、头痛等加重。治疗主要是积极治疗原发病，必要时手术治疗。轻型出血性脑梗死预后较好。年龄大者预后差，随年龄增长病死率明显上升。重型出血性脑梗死预后差或有病灶合并症的患者预后较差，病死率高。

急诊科、神经内科、神经外科

出血性脑梗死的病因常见以下两种情况：

多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，栓塞血管易于再通，受损血管壁脆弱易破。当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。

容易发生出血。病理研究发现，栓塞性脑血管病的出血性脑梗死发生率为24%～71%，非栓塞性脑血管病出血性脑梗死发生率为2%～21%。

脑梗死抗凝治疗，阻止凝血或血栓，可使出血性脑梗死发生率增加。

颞niè叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉，引起颞叶下部出血性脑梗死。静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因，也容易导致出血性脑梗死。

急性脑梗死患者在病程中，突然出现新的神经系统症状或体征，或已有的神经损害症状或体征加重，包括以下：意识障碍头痛、眩晕、失语呕吐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍(即患者半侧身体出现视力、运动和感觉障碍)、运动性共济失调(指患者的肢体完成各项动作的平衡障碍)、大小便失禁、中枢性高热。另外，有些脑梗死患者在初诊时已有出血性转化，也应引起警惕。在脑梗死患者病程中，病情有突然改变时，应做相应影像学检查(如脑CT扫描)以明确诊断。

确诊出血性脑梗死需行颅脑影像学检查。头颅CT：该检查快速、精确、无创伤，是诊断出血性颅内病变的首选检查。磁共振成像(MRI)：MRI也是无创性检查，不同序列不同时期脑出血表现不同。脑血管造影(DSA)检查：为有创性检查，该检查目的是排除动脉瘤或血管畸形等情况。心电图和超声心动图：可诊断心房纤颤、风湿性心脏病、瓣膜疾病等心脏疾病，对明确出血性脑梗死病因有帮助。

医生根据临床症状及影像学检查来诊断出血性脑梗死。症状：突然发生的意识障碍，头痛、头晕、偏瘫、失语等或原有脑梗死症状加重。头颅CT或磁共振提示脑出血变化。

一些其他疾病也可能出现意识障碍，头痛、头晕、偏瘫、失语等症状，容易与出血性脑梗死相混淆。包括原发性脑出血、进展性或复发性脑梗死、脑肿瘤等。如果出现上述类似的症状，需要及时去医院就诊，进行详细检查，请医生进行诊断和治疗。

确诊出血性脑梗死后，应积极治疗原发病(如心脏疾病、动脉粥样硬化等),并依据出血量的多少，制定合理的脑血管病治疗方案。

轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压(存在脑水肿时)、调节和控制血压、血糖、清除自由基、维持水与电解质平衡，防治并发症为主。中、重型出血性脑梗死：应按脑出血治疗，使患者保持安静，积极脱水；降低颅内压，减轻脑水肿，调整血压，防治并发症等综合治疗。对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物，如抗凝剂(肝素等)、溶栓药(尿激酶等)、扩容剂(右旋糖酐等)、扩血管药(硝酸甘油等)、抗血小板聚集剂(阿司匹林等)等。

降低颅内压治疗：主要药物有20%甘露醇,10%甘油果糖，呋fū塞米，人血白蛋白(白蛋白)等。急性期血压的调控：对血压严密监测，进行合理的个体化降压治疗。脑保护治疗：钙通道阻滞药(尼莫地平等)、脑代谢赋活剂(胞磷胆碱等)、亚低温治疗等。康复治疗：如病情允许，宜早期开始。病因治疗：应积极控制原发性心脏病，尽量减少出血性脑梗死的复发。外科治疗：对于脑血肿较大者或已破入脑室系统、病情危重者，可考虑手术治疗，手术方法主要有血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

常见并发症包括:脑疝。肺部感染。上消化道出血。压疮。情绪改变：焦虑、抑郁等。出血性脑梗死，如果救治不及时，原有脑梗死的症状加重，甚至可能会导致死亡。

轻型出血性脑梗死积极治疗后，预后较好；老年患者、梗死病灶大而多、脑内已形成血肿等情况下，预后较差，虽经有效治疗，病死率仍较高。

严格控制出血性脑梗死的危险因素，如心脏疾病(如心房纤颤、风湿性心脏病、瓣膜疾病等)、动脉粥样硬化、高血压高脂血症、糖尿病等。针对危险因素积极地进行早期干预预防，减少出血性脑梗死的发生。讲究精神心理卫生，避免日常生活中情绪激动。注意改变不良生活习惯：应适度地进行体育活动。避免不良嗜好，如吸烟、酗酒、暴饮暴食。要以低脂肪、低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。重视脑血管病(脑梗死、脑栓塞等)的先兆，如有不适，如一侧肢体突然感到麻木、软弱乏力、嘴歪、流口水或手足麻木，突然出现说话困难或听不懂别人的话等，应及时就医，进行相应检查和治疗。