雄激素性脱发

雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA）是一种最常见的脱发类型，是起始于青春期或青春后期的一种进行性毛囊微小化的脱发疾病，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发。^[2]

雄激素在雄激素性脱发中为主要因素，男性体内的雄激素主要来源于睾丸所分泌的睾酮tóng；女性体内的雄激素主要来源于肾上腺皮质的合成和卵巢的少量分泌，雄激素主要为雄烯二醇，可被代谢为睾酮和二氢睾酮。^[2]

雄激素脱发男女均可罹患，但表现为不同的脱发模式和患病率。男性多于女性，20~30岁开始发生，初期表现为发际线后移，后期头皮中央的毛发变薄；女性患者多表现为头顶部头发稀疏，额部发际线通常保留。^[5]

雄激素性脱发根据患者慢性模式化进展的头发稀疏至秃发的临床表现及可能的家族史，结合拉发实验、皮肤镜检查、实验室检查等辅助手段容易诊断。治疗上以米诺地尔、非那雄胺、螺内酯zhǐ、环丙孕酮等药物治疗、毛发移植术、微针注射疗法、低能量激光治疗以及其他治疗等为主。^[2]

AGA虽不影响身体健康，但却严重影响患者的心理健康和生活质量，如能及早诊治则可明显延缓脱发进展，改善患者的生活质量。^[2]

1951年，Hamilton首次对男性雄激素性脱发进行正式分类，按疾病不同表现和严重程度分为8个级别。^[6]

雄激素性脱发根据性别、种族、病情和严重程度等可表现为不同的脱发模式，相应地制定了多种分类方法进行描述，包括：Hamilton-Norwood分类法、Ludwig分类法、Sinclair分类法和BASP分类法。^[6]

Hamilton-Norwood分类法适用于男性型脱发模式，按疾病不同表现和严重程度分为7级，12个类型。在这种分型中存在特殊的变异型分型，即A型。该型由两个主要特征及两个次要特征组成。主要特征是必要条件，次要特征可有可无。主要特征：前额发际线统一后移，前额发际线进行性后移至头顶，但头顶部未同时发生脱发。次要特征：全头部弥漫脱发；马蹄铁状脱发的边缘较宽，位置较高。^[6]

Ⅰ型：正常或基本正常发型。^[6]Ⅱ型：额部、颠顶部发际线呈三角形后移，距两耳道连接的冠状线可达。^[6]Ⅲ型：两颞niè角退缩超越过冠状线前，顶部显稀疏。^[6]Ⅳ型：两颞及发际明显退缩，伴额中部发际后退，但期间有密度中等的毛发带相隔。^[6]Ⅴ型：额颞和顶部裸露区扩大，毛发带狭窄而稀疏。^[6]Ⅵ型：马蹄形脱发，侧面和后面脱发区增加。^[6]Ⅶ型：严重形式，除马蹄形脱发外，耳周和枕部有脱发。^[6]ⅡA型：前额发际线较高，后移不超过2cm。^[6]ⅢA型：秃发区接近或正好位于冠状区中线。^[6]ⅣA型：秃发区超过冠状区中线。^[6]ⅤA型：变异型中最严重的类型，但秃发区未到达顶部，但进一步进展将无法与普通V、Ⅵ级区别。^[6]

Ludwig分类法是基于女性AGA患者冠状区毛发弥漫性减少而前发际线保持完整的特点，按严重程度分3级：^[6]

Ⅰ级（轻度）：冠状区前部毛发变薄，需改变发型掩盖该区毛发变少的情况，而前发际线保持完整。^[6]Ⅱ级（中度）：冠状区毛发明显变薄，无法通过改变发型掩盖或掩盖困难。也可认为该级分型是雄激素过高的标志。^[6]Ⅲ级（重度）：头顶毛发几乎完全脱落，前额发际线仍保持完整，患者可能用前额毛发遮盖顶部脱发区，但不拨开头发亦可见头皮裸露。^[6]

Sinclair分类法通过描绘中线头皮的宽度及阴影的范围体现毛发的密度，按严重程度将脱发分为5级：^[6]

1级：无脱发，此型多见于青春期前女孩。^[6]2级：头顶中线增宽，大多数患者表示梳马尾辫时发量下降。^[6]3级：头顶中线进一步增宽，且中线两边发量变少，头皮隐约可见。^[6]4级：头顶部出现弥散性的脱发。^[6]5级：脱发进展至晚期。^[6]

BASP分类法涵盖男性型和女性型脱发的差异，根据前额发际线形状及脱发严重程度选择基本类型，同时根据前额及头顶两处毛发的疏密程度选择特殊类型，然后合并得到最终类型。^[6]

根据前额发际线的形状分为4个基本类型：L型、M型、C型和U型。分型的观察点设定为原始（正常）的前额发际线、头顶部（冠状区后部最高点）、枕骨隆突部。^[6]

L型：额颞部发际线无后缩，成线型，表示无脱发。^[6]M型：额颞部发际线后缩较中部明显，呈对称性，类似字母M，按严重程度进一步分为4级：^[6]

M0：原始前额发际线可见，呈M型，无脱发史，患者无法察觉前发际线的改变。^[6]M1：额颞部发际线出现可察觉的退缩，但不超过原始发际线到顶部的前1/3。^[6]M2：额颞部发际线退缩更明显，但不超过原始发际线到顶部的中1/3。^[6]M3：额颞部发际线退缩超过原始发际线到顶部的中后1/3。^[6]

C型：前额发际线的中部后缩较额颞部明显，呈半圆形，类似字母C，按严重程度进一步分为4级：^[6]

C0：原始前额发际线可见，呈C型，无脱发史。^[6]C1：前额发际线中部后移，但不超过原始发际线到顶部的前1/3。^[6]C2：前额发际线中部进一步后移，但不超过原始发际线到顶部的中1/3。^[6]C3：前额发际线的中部明显后移至原始发际线到顶部的后1/3。^[6]

U型：前额发际线后移明显超过顶部形成马蹄铁状，是AGA最为严重的类型，进一步分为3级：^[6]

U1：前额发际线位于顶部到枕部隆突部位的前1/3。^[6]U2：前额发际线位于顶部到枕部隆突部位的中1/3。^[6]U3：前额发际线位于顶部到枕部隆突部位的后1/3。^[6]

相对基本类型，特殊类型可按需选择，根据特定部位的脱发模式，分为F和V，每型又分为3个等级，若同时具备F和V两种脱发模式，应同时选择。^[6]

F型：包括前额发际线在内的全头顶部位毛发密度的普遍减少，通常前额部更明显，仅关注毛发密度，与发际接缝形状无关。^[6]

F1型：冠状区毛发稍稀疏（轻度）。^[6]F2型：冠状区毛发明显稀疏（中度）。^[6]F3型：冠状区毛发稀少或缺失（重度）。^[6]

V型：顶部周围毛发显著稀少，顶部较前额明显严重，脱发起始于顶部。^[6]

V1型：顶部毛发稍稀疏（轻度）。^[6]V2型：顶部毛发明显稀疏（中度）。^[6]V3型：顶部毛发稀少或缺失（重度）。^[6]

遗传因素：AGA是一种具有遗传倾向的多基因隐性遗传疾病。全基因组测序和定位研究发现了若干易感基因，但未明确其发病基因。^[2]雄激素：雄激素在AGA的发病中占有决定性因素；其他包括毛囊周围炎症、生活压力的增大、紧张和焦虑、不良的生活和饮食习惯等因素均可加重AGA的症状。^[2]易感毛囊：虽然雄激素是AGA发病的关键因素，但几乎所有AGA患者血液循环的雄激素水平都维持在正常的水平。由于脱发区毛囊内雄激素受体基因表达升高或Ⅱ型5α还原酶基因表达升高，从而导致雄激素对易感毛囊的作用增大。对于AGA而言，易感毛囊中真皮成分细胞内含有特定的Ⅱ型5α还原酶，可以将血液中循环至该区域的雄激素睾酮转化为二氢睾酮，通过与细胞内的雄激素受体结合引起一系列反应，进而使毛囊出现进展性的微型化和脱发直至秃发。^[2]

AGA的患病率在不同种族有明显不同，白种人的发生率较高。黑人和黄种人较低。高加索人男性发病率为80%，女性发病率为50%。AGA发病年龄差距很大。^[7]有明确遗传史的患者，其发病年龄倾向于早发，并且秃发进展较快。女性患者随着年龄的增加，发病率也随之增加，高加索女性在70岁时发病率可以达到50%。患者可以在青春期后的任何年龄发病，但以绝经期后多见。这是由于女性人生中这一阶段体内激素水平有较大变化的缘故。男性患者则常在青年或青少年发病。30岁男性的发病率为30%，50岁时发病率达到50%，60岁时增加到57%。^[7]

中国的流行病学调查显示，男性患病率约为21.3%，女性患病率约为6.0%AGA患者中有家族遗传史的占53.3%~63.9%，父系明显高于母系。^[2]

秃发区毛囊生长期缩短，休止期毛囊的百分比增多，这些毛发松动易脱，经几个连续周期后毛囊逐渐变小，由终毛变为毳cuì毛，最后毳毛及毛囊亦消失，留下一束硬化的玻璃样结缔组织。表皮萎缩，表皮嵴变平，表皮下毛细血管丛几乎消失。^[8]

AGA是一种非瘢痕性脱发，表现为进行性头发直径的变细、头发密度的降低和脱发，直至出现不同程度的秃发，通常伴有头皮油脂分泌增多的症状。^[2]

男性AGA病程缓慢，表现为从前额两侧开始头发密度下降，头发纤细、稀疏，逐渐向头顶延伸，额部发际向后退缩，前额变高，形成“高额”；或从头顶部头发开始脱落。脱发区皮肤光滑，皮肤无萎缩，可伴有头皮油脂分泌增加。^[7]

女性的雄激素性秃发一般较轻，进展也较男性慢，主要表现为整个头皮弥漫性的脱发。早期表现一般不易被觉察。患者主诉有头发进行性变稀疏，发量变少，持续或间隙性的脱发；另一种类型表现为男性型秃发模式，比较少见。表现为前额两侧发际线明显退缩，同时伴有头顶部毛发稀疏。^[7]

AGA患者常具有家族史，根据患者慢性模式化进展的头发稀疏至秃发的临床表现及可能的家族史，此病很容易诊断，必要时可行相关的辅助检查。^[5]

为了使治疗效果最大化，AGA的诊断一定要确定并排除其他脱发的潜在原因。男性AGA的诊断根据病史、临床表现和体检来确诊。支持AGA诊断的标准包括：①青春期后发病；②特征性的脱发模式；③肉眼可见头发微型化改变（头发的直径变细和长度变短）；④有脱发的家族史，一级或二级亲属中有头发稀疏。^[7]

女性AGA的诊断除了上述男性的诊断标准，女性还要考虑孕产史和避孕史、任何内分泌异常的病史。下列症状有助于提示：①月经异常；②不育；③多毛症；④痤疮；⑤肥胖。^[7]

女性如果出现脱发并伴有任何上述表现者都应进行进一步的检查，以查明是卵巢性雄激素过多症还是肾上腺性的雄激素过多症。某些患者，虽然出现皮脂分泌过多、痤疮、多毛症及弥漫性脱发，但未必表现出内分泌检查的异常。该综合征可能是由于外周器官或组织雄激素过高，而血中雄激素水平正常。^[7]

拉发实验：患者5天不洗头，以拇指和示指用轻力拉起含有五六十根毛发的一束头发，计算拔下的毛发数量，多于6根为阳性，表示有活动性脱发；否则为阴性。AGA患者通常为阴性，而斑秃、休止期脱发或生长期脱发的活动期可为阳性。^[2]

皮肤镜检查：AGA患者的皮肤镜下特征是毛干粗细不均、毳毛增多（毳毛与终毛比例失调）或者毛囊单位中毛发数目减少。^[2]毛发显微镜检查：用来观察毛根的情况、生长期/休止期毛发比例及脱发的进展程度。AGA的典型改变是毛干直径的变化，生长期毛发的直径小于40μm，同时生长期毛发与休止期毛发的比例变小。^[7]实验室检查：由于AGA患者血液中的雄激素处于正常水平，因此AGA的诊断并不需要借助于实验室检查。对于女性弥漫性脱发患者而言，可以进行性激素、铁蛋白和甲状腺刺激激素等检查，以便与由于贫血和甲状腺功能异常所引起的脱发相鉴别。^[2]组织病理学检查：可见毛囊微小化，终毛/毳毛比例下降，退行期和休止期毛囊比例增加。在毛囊上1/3周围有时可见稀疏淋巴细胞浸润。^[5]

休止期脱发：休止期脱发表现为头皮弥漫性缓慢进展的头发稀疏、脱落增加，部分患者病程较短，有自限性；可发生于高热、创伤、应激、失血、应用药物后及部分自身免疫性疾病、甲状腺疾病等。拉发试验阳性；发根处呈棒状；病理示毛囊总数、密度及大小正常，休止期及退行期毛囊比例增加，无毛囊及周围炎症表现。而AGA一般发生于特定区域，拉发实验阴性，病理示毛囊微小化。^[5]弥漫性斑秃：弥漫性斑秃多发生于青中年女性，表现为突然发生的弥漫性脱发增加，可出现不均匀的稀疏斑或秃发斑，脱发区域皮肤光滑，无明显严重，拉发实验强阳性。皮肤镜下可见黑点征，伴有营养不良性短毳毛、感叹号发、断发；病理可见毛囊的退行期、休止期与生长期的比例升高以及毛球周围淋巴细胞为主的炎症浸润。可行自恢复。^[5]假性斑秃：假性斑秃好发于中年男性，初起时可有圆形、类圆形秃发区，以后逐渐进展或增多，可部分融合；秃发区可出现萎缩且略凹陷，表面光滑发亮，病情进展数年或数月后往往不再发展。而AGA无皮肤质地改变。^[5]前额纤维性脱发：前额纤维性脱发常见于绝经后女性，病程较长，主要表现为前额发际线发生带状稀疏或秃发，病变处残留毛囊口处可有紫红斑或丘疹，局部头皮轻度萎缩呈苍白色，部分患者伴有眉毛部分或全部脱落。^[5]

由于AGA是一个进行性加重直至秃发的过程，因此应强调早期治疗和长期治疗的重要性。一般而言，治疗越早疗效越好。治疗方法包括药物治疗、毛发移植术、微针注射疗法、低能量激光治疗以及其他治疗等，为了达到最佳疗效，通常推荐联合治疗。对于非手术治疗，其效果判断包括：脱发量的减少、毛发直径的增加或毛发色素的加深以及毛发数量的增加等。^[2]

常见治疗药物包括：^[2]

非那雄胺：仅适用于男性患者，该药通过特异性抑制Ⅱ型5α还原酶，进而减少双氢睾酮的生成和对毛囊的破坏。一般在服药3个月后头发脱落减少，使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如使用12个月后治疗效果不佳，建议停药。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。^[2]螺内酯：仅适用于部分女性AGA患者，可减少肾上腺产生睾酮，同时对双氢睾酮与雄激素受体的结合有轻微的竞争作用，至少服用1年才会有效果。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。^[2]米诺地尔：米诺地尔是能够促进毛发生长的有效外用药物，具体机制不明。一般男性推荐使用5%浓度，女性推荐2%浓度，涂抹于脱发区域头皮。在使用最初1~2个月会出现休止期毛发脱落增加的现象，之后再使用则脱发不明显，坚持使用6个月后观察治疗效果。若治疗效果好，应继续使用以维持疗效；如疗效果不佳，建议停药。该药耐受较好，不良反应发生率低且症状较轻。个别用药患者可能出现多毛症、刺激性和过敏性皮炎等，停药后即可消退。^[2]环丙孕酮：用于女性患者，特别是合并痤疮和多毛者，常用达英-35和复方环丙氯地孕酮。^[5]

毛发移植是将非脱发区域（如后枕部、胡须、腋窝等）的毛囊提取并处理后再移植至脱发或秃发区域，以达到外形美观的方法。^[2]

一般移植的毛发在术后2~4周会出现不同程度的脱落，2个月左右会出现较明显脱落，术后4~6个月重新长出。因此，需要在术后6~9个月才可看到明显效果。毛发移植后建议继续使用上述防脱发药物，以维持秃发区域非移植毛发的生长以及生存状态。^[2]

微针注射疗法是指通过注射器或者微针等方式，将药物或有效治疗成分输注到头皮浅层、真皮层或皮下，以促进毛囊生长的一种治疗方法。临床常用的局部注射成分包括：自体富血小板血浆（PRP）、脂肪干细胞、糖皮质激素等。脂肪细胞局部注射也是治疗AGA的方法之一，有研究发现患者局部注射腹部来源的脂肪干细胞6个月后，毛发数量有显著改善且无明显副作用。利用滚轮或电动滚针等微针疗法在头皮局部形成机械损伤，通过微通道增强局部药物的吸收，可与PRP联合使用。^[5]

自体富血小板血浆指自体全血经离心后得到血小板浓度相当于全血血小板浓度的4~6倍的浓缩物。PRP一经激活，血小板内的α颗粒将会释放大量的生长因子，具有改善毛囊微环境、促进毛囊生长的作用。PRP的不良反应主要是注射过程及注射后一段时间内的轻微疼痛。^[2]

低能量激光治疗是指500-1100nm、能量为1-4J/cm2的激光；波长范围650-900nm、功能低至5mW时，可促进毛发生长。^[5]

生长因子和中草药提取物等由于缺乏严谨而有效证据，故不推荐使用；对于上述治疗方法无效的AGA患者还可适当考虑使用文发或发片、假发等。^[2]

AGA是一种进行性疾病，受到遗传和雄激素双重影响，药物治疗仅能控制或延缓病情发展。自体毛发移植疗效持久。如果不进行治疗，脱发逐渐发展，直至那些由遗传基因决定的对雄激素敏感的所有毛囊萎缩变小。雄激素性脱发的程度取决于对雄激素敏感的毛囊数量，以及这些毛囊对雄激素的敏感程度。在男性和女性AGA患者中枕部毛囊不会对雄激素产生敏感，因此也不会发生脱发。^[9]

1951年，Hamilton首次对男性雄激素性脱发进行正式分类，按疾病不同表现和严重程度分为8个级别。1975年，Norwood在此分类法基础上进行修正，提出应分为7级，12个类型，即被广泛运用的Hamilton-Norwood分类法。1977年，Ludwig提出了适用于女性患者的分类法。2004年，Sinclair等对Ludwig分类法进行改良成为第三代分型鉴定方法，此方法被称为Sinclair分类法。2007年，Won-SooLee等提出BASP分类法。^[6]

1968年Mester等在进行低能量激光照射诱导小鼠癌变的实验过程中偶然发现，激光具有诱导毛发再生的能力。^[5]

2007年，美国FDA将波长为655nm的低能量激光治疗设备批准用于AGA的治疗。^[2]

2009年Avram和Rogers首先进行低能量激光对毛发生长临床疗效的研究；2014年Jimenez等对103例男性秃发患者和122例女性秃发患者进行随机、双盲、安慰设备对照试验，结果显示激光梳治疗26周后，治疗组患者终末期毛发密度及毛干直径均有增加。^[5]

Fukuoka等采用一种脂肪来源干细胞蛋白提取物进行头皮皮内注射，注射剂量为3～4ml/次，1次治疗后3个月或经过4、5次治疗后可观察到毛发数量显著增加。但脂肪来源干细胞治疗AGA尚无大规模的研究，证据尚不充分。^[10]

Trivellini等发明一个专门为长发设计的Trivellini Long Hair穿孔器，可以提取头发长度在3~10cm的毛囊，从而避免剃刮头发的尴尬，但所需时间更多，对医师的要求也更高。Avram和Watkins将3cm×3cm的网格放入供区的麻醉区域，使用机器人在这个网格内采集毛囊单位，每个网格可获取90~110个毛囊单位，每台手术大约需要使用5~20个网格，种植过程也可使用机器人，但经验丰富的手术团队往往比机器人的效率更高。^[10]