重大疾病保险

重大疾病保险（Critical illness insurance），通常简称为“重疾险”，是一种以保险合同中约定的重大疾病的发生为保险金给付条件的健康保险。^[1]当被保险人罹患保险合同中约定的某种疾病或手术时，就由保险公司按约定定额理赔。重大疾病保险合同的出现是以弥补基本医疗保险非全额报销医疗费用等之不足，用以缓解看病贵的压力。^[2]

重疾险概念是1983年由南非外科医生马里尤斯·巴纳德提出的^[3]，此后他与当地的Crusader保险公司合作推出了首个具有现代意义的重大疾病保险产品^[4]，包含身故和冠状动脉搭桥术、恶性肿瘤、急性心肌梗塞、中风等四种重大疾病保障。^[3]1995年，重大疾病保险引入中国大陆^[5]，2006年9月1日中国保险业首个专门规范商业健康保险的部门规章《健康保险管理办法》^[6]正式实施。^[7]2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作制定了中国首个保险行业统一的重大疾病保险疾病定义，发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》^[8]。标志着中国重疾险进入规范发展阶段。^[7][1]2021年2月1日，中国的保险行业开始销售基于《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》^[9]的重疾险产品，这被称为"重疾新规"。标志着自2007年开始使用的重疾险旧定义正式退出了历史舞台。^[10]

重大疾病保险按保障时间分为终生重疾险和定期重疾险；按责任关系分为完全提前给付型、部分提前给付型和额外给付型。^[11][4][12]重大疾病保险能够有效防止因病致穷现象发生，为被保险人提供患病后的经济保障，还能够弥补基本医疗保险的不足之处，并且能够推动保险公司的发展。^[13][14]但重疾险也存在定义分歧、对理赔条款的争议以及面临人口老龄化加剧带来的压力等问题。^[2][13]

特定疾病保险并非现代产物，早在1886年，瑞士保险公司就开始承保重大疾病，当时以急性传染病为主要保险对象。20世纪60年代，美国的保险公司将癌症纳入保险金给付责任范围。^[15]重疾险概念是1983年由南非外科医生马里尤斯·巴纳德提出的^[3]，南非的一家名为Crusader的寿险公司推出了首个具有现代意义的重大疾病保险产品。^[4]该产品的主要保障责任是在被保险人患有心肌梗塞、脑中风、癌症，或需要进行外科手术治疗的冠状动脉疾病时提供现金赔付，可以被看作是提前给予死亡保险赔付的一种形式。英国在20世纪80年代中期开始在销售重大疾病保险，1985年首个以生存保险形式的重大疾病保险单由劳合社引入英国寿险市场。1987年新加坡首次推出了东南亚市场上的第一个重大疾病保险产品。随着多年的发展，重大疾病保险产品在全球范围内逐渐成熟和完善。^[15][5]

1995年，重大疾病保险引入中国大陆，最初主要作为人寿保险的定期附加险种出现，只能保障恶性肿瘤、心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、脑中风、尿毒症、瘫痪和重大器官移植术7种疾病。^[5][1]中国保监会于2002年12月发布了《关于加快健康保险发展的指导意见》^[16]，要求保险公司加强健康保险的专业化经营和管理，并建立专业机构和完善的产品体系、核保和核赔体系、精算体系和信息管理系统。2006年9月1日，中国保险业首个专门规范商业健康保险的部门规章《健康保险管理办法》^[6]正式实施，为商业健康保险的健康发展奠定了制度基础。^[7]这一时期，中国重疾险从单一附加险发展到种类繁多的主险，保障范围显著增多，在市场化方面也迈出了更大步伐。^[3]

2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作制定了中国首个保险行业统一的重大疾病保险疾病定义，并发布了行业规范性操作指南《重大疾病保险的疾病定义使用规范》^[8]。该指南规定了重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的定义和表述方式。根据规范，所有以“重大疾病保险”命名的产品必须包括其中发生率最高的6种疾病。这样的规范措施有助于保护消费者权益，促进健康保险产品的自主创新。^[7]相关规定为保险理赔划分了界限，标志着中国重疾险进入规范发展阶段。^[1]

2020年3月，中国保险行业协会联合中国医师协会推出了第一版《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》^[17][4]。从2021年2月1日开始，中国的保险行业开始销售基于《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》^[9]的重疾险产品，这被称为"重疾新规"。这个新规的实施标志着自2007年开始使用的重疾险旧定义正式退出了历史舞台。^[10]重大疾病保险经过多年的发展已成为人身保险市场上重要的保障型产品，上述制度和规定的推出为该类产品的规范化发展起到了重要的推动作用。^[7]

重大疾病保险是一种由保险公司提供的商业保险产品，旨在提供经济保障，应对罹患重大疾病所带来的高额医疗费用和生活成本。在重疾险的保障范围内，一旦被保险人被诊断出患有特定的重大疾病，如癌症、心脏病、中风等，保险公司会根据保险合同约定向被保险人支付一定金额的保险金。这笔保险金可以用于支付医疗费用、康复治疗、家庭生活支出等各种需要。重疾险的作用在于抵御被保险人因罹患重大疾病支付高额医疗费用的经济风险，同时为被保险人提供患病后的经济保障。^[18]

重大疾病保险的保险人是指与投保人设立保险合同，按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。设立保险公司须经国务院保险监督机构批准，保险公司的成立、经营等，必须符合国家相关法律法规要求。设立保险公司，其注册资本的最低限额为人民币二亿元，且必须为实缴资本。^[19]

重大疾病保险的投保人是指与保险人签订保险合同，按照保险合同负有承担保险费用义务的人。重疾险对投保人的要求是投保人必须是具有完全民事行为的人，且对被保险人具有保险利益。投保人有权根据自己的需要选择适当的保险产品，以及根据自己的经济状况选择保险费用的支付方式。^[19]

重大疾病保险的被保险人是指其人身受到保险合同保障，依法享有保险金请求权的人。投保人不仅可以以自己的身体为标的设立保险契约，也可以以他人的身体为标的设定保险契约。当投保人为他人投保时，则投保人与被保险人是分离的主体。被保险人不能是法人，只能是符合合同中规定的自然人。^[19]

重大疾病保险的受益人是指保险合同中由被保险人或投保人指定的，享有保险金请求权的人，投保人、被保险人均可以成为受益人。投保人指定、变更受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。^[19]

终身重大疾病保险是一种保障时间长、终身有效的保险产品，因此保费会比定期重疾险高。^[11]如果个人的经济条件允许，配置终身重大疾病保险能够提供长期的保障，减轻突发疾病对经济稳定的冲击，同时省去了到期续保的繁琐手续。^[18]

定期重疾险保费低，但保障期限短，到期后需要再次购买。如果个人经济条件一般，建议配置定期重疾险，减轻保费压力。^[18]定期重疾险的优点在于对于预算较少的年轻人群来说，定期重疾险的费率相对较便宜，能够提供负担得起的保障。此外，也适合已经购买了长期重疾险的人，在一段时间内通过购买一年期的定期重疾险，增加保额以提供额外的保障。最大缺点是保费会随着年龄的增长而增加，当年龄上升时，续保保费可能会变得越来越高，甚至存在无法续保的风险。因此，定期重疾险只能满足暂时的保障需求，并不能提供长期的保障。^[11]

按照重疾险产品中重大疾病给付责任与死亡责任之间的关系，重疾险又可分为完全提前给付型、部分提前给付型、额外给付型三种。^[4]

完全提前给付型保险其重大疾病保障和身故保障形成完全的替代关系，重大疾病给付责任触发后死亡责任也就随之终止。^[4]通常这种保险与某种人寿保险产品被捆绑在一起销售。该保险适用于以下情况：

1.不幸确诊患重大疾病，可获得保险赔偿；

2.没患重疾，但是因为其他死因亡故，也可获得保险金；

3.如果是和分红等储蓄型的人寿保险产品挂钩，那么就还具备储蓄的功能，帮助解决长期储蓄和资金保值增值的问题。^[12]

部分提前给付型保险其重大疾病给付责任的保额大于死亡责任的保额，但仍有一部分的替代关系。^[4]与完全提前给付型重大疾病保险相比，最大的区别在于重疾保险金的金额较少。在被保险人确诊患有符合保险合同约定的重大疾病后，保险公司将给付重疾保险金，但保单并不就此终止，但是死亡保险金额会相应减少。^[12]

额外给付型即重大疾病给付责任保额与死亡责任保额之间是一种互不影响的平行关系，重大疾病给付责任的触发并不会影响到死亡责任。^[4]与部分提前给付型重大疾病保险相比，最大的区别在于重疾保险金的给付方式。在被保险人确诊患有符合保险合同约定的重大疾病后，保险公司将额外给付重疾保险金，同时死亡保险金额并不受重疾保险金的影响，保持不变。重疾保险金是“额外”增加在死亡保险之上的。^[12]

重大疾病保险的承保流程包括提出投保申请、填写投保单、缴纳保险费、核对确认保单信息等环节。投保人填写投保单并提供被保险人相关信息，保险公司进行核保并根据结果决定是否承保，投保人缴纳保费后保险公司出具保单。投保前，投保人需要认真阅读健康告知和责任免除。投保时，一定要如实告知被保险人的健康状况，防止出现理赔纠纷。^[20]

重疾险的保险合同中应当列明保险费及其支付方法。影响重疾险产品价格的因素是多方面的，包括保障责任、利率、费用率、重疾发生率等，不同产品对各种因素的敏感性不同，重疾发生率是其中的重要因素之一。重疾险分为定期重疾险和终身重疾险，定期重疾险产品费率低，保障期限灵活可选；终身重疾险保障期限长，不用担心以身体健康状况发生改变而不能投保，但是费率上比定期重疾险高。^[21]

被保险人确诊为重大疾病后，需要核对保单，看是否属于保单中所列明的重大疾病。接下来，被保险人要及时向保险公司报案，保险公司接到报案以后，就会启动理赔程序，进行理赔。通常，重疾险的理赔流程包括保险事故的通知、理赔申请、理赔审核、理赔给付等环节。^[22]

2020年11月5日，中国保险行业协会、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，新规范保障范围进一步扩展，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。赔付条件更为合理，重点优化重大疾病分类，增加病种数量、适度扩展保障范围。新规范扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。^[23]

因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：

投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；^[9]被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；^[9]被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；^[9]被保险人服用、吸食或注射毒品；^[9]被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；^[9]被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；^[9]战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；^[9]核爆炸、核辐射或核污染；^[9]遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。^[9]

重大疾病的影响往往是长期的，不仅给患者本人造成了沉重的医疗费用负担，也对整个家庭的经济状况造成了巨大压力。^[24]重大疾病保险的最主要作用就是防止因病致穷的现象发生。一旦被保险人被确诊患有重大疾病，保险公司将会立即支付一定金额的保险金，用于支付治疗和康复的费用。这样一来，被保险人及其家人就不必担心因为高额的医疗费用而导致经济崩溃，保障了他们的经济稳定。^[13]

在中国，虽然城乡居民医疗保险已经普及，但仍然存在一些重大疾病不在保险范围内，并且城乡居民医疗保险的报销额度有限，无法承担高昂的重大疾病医疗费用。因此，重大疾病保险的出现填补了这一保障空白，有效地延伸和扩展了基本医疗保险制度。重大疾病保险能够对自费药物和门诊费用进行第二次报销，为患者提供额外的经济保障。它也是对基本医疗保险的补充，适用于自由职业者、学生和流动人口等基本医疗保险未能完全覆盖的人群。^[13][25]

2015年，《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确了提高大病保险的分段补偿比例超过50%，以及扩大重大疾病范围的目标。根据这一政策，所有参加城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人群都将被纳入重大疾病保险范围。此外，政府还要建立与商业保险公司对接的风险管理和风险规避机制，在医疗治疗机构和异地结算机制方面加强合作，共同推动医疗保险体系的运行。这些举措有助于减轻居民的经济负担，建立和完善多层次的医疗保障体系，保障人民的医疗需求得到满足。^[13][3]

重疾险市场竞争激烈，保险公司需要提供与客户需求和偏好相一致的差异化产品来获得市场份额和保险深度。为了满足不同客户细分市场的异质性需求，保险公司能够发挥市场作用，根据市场需求开发更符合实际需求的重疾险产品，以提高利润空间。^[14][3]英国重疾险除了在投保前端及时更新重疾定义外，还注重后端保单多功能灵活性，形成保单抵押贷款和回购式选择两种特色。美国重疾险多以附加险形式存在，即主险为终身寿险，附加提前给付型重疾险，以提高利润空间，2019 年美国重疾险保费收入接近 400亿美元。^[5]

重大疾病保险是一种特定类型的保险，目的是为被保险人提供在罹患重大疾病时的财务保障。重大疾病保险在不同的保险公司和产品中，具体所指的疾病范围可能会有所不同。各保险公司根据市场需求和竞争情况，可能会对疾病范围进行细分和扩大。由于重大疾病的定义缺乏明确的通俗解释，不同保险公司在保险条款中对重大疾病的定义和标准可能存在差异。此外，医生由于缺乏保险专业知识，可能无法准确了解保险公司对重大疾病的定义和理赔要求，因此在提供病历和证明文件时可能无法满足保险公司的要求，导致无法获得保险理赔。^[2]

重大疾病保险合同中的保险条款解释不一致是导致保险纠纷增加的原因之一。根据《合同法》^[26]的规定，当格式条款与非格式条款之间出现解释不一致时，应优先采用非格式条款来解释。而根据《保险法》^[27]的规定，对于有争议的合同条款，应按照通常理解进行解释，如果有两种以上解释，应选择对被保险人和受益人有利的解释。但在处理重大疾病保险争议时，仍存在一些问题。首先，重大疾病的定义范围不明确，导致在保险合同中疾病的解释存在争议。其次，合同中出现多种解释时，难以确定哪种解释最有利于被保险人和受益人。此外，理赔争议的解释顺序也存在混乱，需要进一步规范重大疾病保险合同的处理方式。^[2]

根据第七次全国人口普查的数据显示，中国60岁及以上人口的比重达到18.70%，其中65岁及以上人口比重达到13.50%。^[28]“十四五”时期，中国60岁及以上老年人口总量将突破3亿人，占总人口比重超过20%，进入中度老龄化阶段。到2035年前后，中国老年人口总量将增加到4.2亿人左右，占比超过30%，进入重度老龄化阶段。到本世纪中叶，中国老年人口规模、老龄化率将相继达到峰值。^[29]而根据第五次国家卫生服务调查分析报告，65 岁及以上人口的两周患病率明显高于其他人群，且上升幅度明显。^[30]

根据报告分析，随着社会压力和环境等各方面因素的影响，慢性病、循环系统疾病和恶性肿瘤等重大疾病的患病率逐年上升。在假定医疗价格稳定的情况下，仅考虑老龄化趋势，大病保险所面临的费用压力将日益增加。重大疾病保险的赔付资金主要来源于医保结余、商业保险保费和政府承担，但必须保持收支平衡原则。随着重大疾病保险所面临的费用负担越来越大，维持收支平衡将变得更加困难。^[13]

据银保监会数据显示，2022年中国健康险全年共实现保费收入8653亿元，同比仅增长2.4%，相比于2020年以前起年增速达20%-30%，近两年健康险增速明显放缓。作为健康险支柱产品的重疾险新单增长持续乏力，2021年重疾险新单销量仅占历史最高点2018年的60%-70%，经估算2022年重疾险新单销量仅为历史最高时期的三分之一。^[31]

健康险保费增速继续放缓的原因，其一是前些年健康险市场的过快增长造成了市场成长能力的透支；其二是目前市场上多数健康保险产品在设计和提供服务方面存在止步不前的情况，产品缺乏创新、同质化严重；其三是各保险公司之间市场竞争较为激烈，价格竞争加剧，压低了利润空间。^[31]

此外，相对比发达国家的健康险市场，中国健康险的市场规模仍较小。2019年中国健康险保费收入7066亿元，同期美国健康险保费收入约11093亿元 ；2020年中国健康险保费收入 8200亿元，而美国同期约11404亿元。考虑到中国的人口数量，对比来看，中国健康险仍存在较大发展空间。^[32]

重疾险作为健康险的重要组成部分，在建立多层次医疗保障体系中扮演着关键角色。中国政府对保险公司进行重疾险产品的创新和供给给予了积极支持，鼓励其参与城乡居民大病保险的改革。未来，重疾险将在医保体制改革中发挥更重要的作用。^[3][33]

重大疾病保险将在多层次医疗健康保障体系中发挥重要作用，作为个人、家庭和企业的主要商业保险之一。重大疾病保险将作为一个补充性产品，为人们提供额外的保障，以弥补社会医疗保障和基本医疗保险的不足。^[3]

重疾险作为协助者，将在建立大病保险保障中发挥重要作用。作为基本医疗保障经办服务的提供方，保险公司是社会化经办大病保障的主要参与者，也是治理现代化的重要协作者。重疾险可以有效弥补当前大病保障能力不足的问题，满足参保人对专业化服务的需求。保险公司通过提供优质服务，帮助参保人获取更完善的大病保障，使其在面对重大疾病时能够得到更全面、更及时的救治，并减轻其经济负担。^[3]

慢性疾病、心血管疾病和癌症等重大疾病的患病率不断上升，使得重大疾病保险面临越来越大的费用压力。在这种情况下，重疾险将发挥关键作用。保险公司可以与社保机构合作，实现风险共担，发挥经济补偿功能。在建立城乡大病保险制度的过程中，保险公司应当充分发挥市场作用，根据市场需求开发更符合实际需求的重疾险产品。只要保险公司有一定合理的利润空间，就能够更加精准地满足人们的健康保障需求。^[3]