气性坏疽

气性坏疽jū又称为梭状芽胞杆菌性肌坏死，是一种发展迅速的严重急性感染。是由梭状芽胞杆菌引起的特异性感染，致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌肉组织的广泛坏死。也可与其他化脓性细菌混合，引起混合性感染。通常发生于火器伤、开放性骨折、臀部或大腿部肌肉广泛性挫裂伤、存有死腔和异物或伴有血管损伤的血供不良的伤口，偶尔也可发生于择期性手术，尤其是截肢、结肠和胆囊手术及髋关节再建手术后。早期出现的局部症状有患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。神情不安、口唇皮肤苍白、脉快等。气性坏疽一旦确诊，应不失时机地尽早进行手术。诊断治疗不及时可丧失肢体或危及生命，死亡率可达20%～50%。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。

普通外科或外科

气性坏疽的发生主要与下列因素有关：有梭状芽胞杆菌污染伤口 ，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌较为常见，通常数种细菌混合感染更为常见。组织失活， 即伤口内有失活的或有血液循环障碍的组织，尤其是肌肉组织。局部有适合厌氧杆菌生长的缺氧环境。

本病具有潜伏期，根据创伤性质及细菌种类不同，潜伏期一般为1～4天，但也可短至6小时，长至3～6周，多数在伤后3天内发病。

早期出现的局部症状有患肢沉重感，伤口剧痛、呈胀裂感。止痛剂常难缓解疼痛。伤口可见血性浆液样渗出液，可伴有腐臭味，伤口周围肿胀、皮肤苍白、紧张发亮。轻触伤口周围可听到有捻发音，压迫时有气体与渗液同时从伤口溢出。随病变进展，局部肿胀加剧，肤色转为暗红、紫黑，出现大理石样斑纹或含有暗红液体的水疱。后期由于血管血栓形成及淋巴回流障碍，有时整个肢体水肿、变色、厥冷直至坏死。

早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快。在感染发展到严重状态以前，病人神志一直清醒，有时表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，体温可高达38～39℃，体温与脉搏可不成比例，脉搏100～140次/分，细弱无力，节律不齐。随着感染的发展，毒血症加重，体温可高达41℃左右。血压在早期正常，后期则下降。伴有血红蛋白下降，白细胞计数增高。晚期有严重贫血及脱水，有时有黄疸，致循环衰竭。

伤口可见血性浆液样渗出液，可伴有腐臭味，伤口周围肿胀、皮肤苍白、紧张发亮。轻触伤口周围可听到有捻发音，压迫时有气体与渗液同时从伤口溢出。随病变进展，局部肿胀加剧，肤色转为暗红、紫黑，出现大理石样斑纹或含有暗红液体的水疱。后期由于血管血栓形成及淋巴回流障碍，有时整个肢体水肿、变色、厥冷直至坏死。

细菌在局部生长繁殖并分泌多种外毒素和酶。如卵磷脂酶，可破坏多种细胞的细胞膜，如破坏红细胞膜引起溶血，破坏血管内皮细胞，引起血管通透性改变和组织水肿，破坏其他组织细胞引起坏死。某些菌株也可产生胶原酶等，造成局部组织广泛坏死和严重毒血症。有些酶有强大的分解糖和蛋白质的作用，糖类分解后可产生大量气体，蛋白质分解和明胶液化后则产生气味恶臭的硫化氢。各种毒素和大量气体的积聚可引起血栓形成、溶血、血液循环障碍。由于局部缺血，吞噬细胞和抗体不能到达坏死组织，加上各种毒素的作用，伤口内的组织，尤其是肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。

X线平片、CT、MRI影像检查显示伤部肌群中有气体存在。伤口分泌物涂片检查少见白细胞而有大量革兰氏阳性粗短杆菌。

外伤或手术后，伤口、伤肢剧烈疼痛；检查时局部皮肤肿胀及张力增高区超出皮肤红斑范围，而周围淋巴结无明显肿大；病情进展迅速出现心动过速、神志改变、全身中毒症状均应考虑气性坏疽的可能。诊断气性坏疽的三个主要依据是：伤口周围皮肤有捻发音；X线平片、CT、MRI影像检查显示伤部肌群中有气体存在；伤口分泌物涂片检查少见白细胞而有大量革兰氏阳性粗短杆菌。

气性坏疽需要和以下疾病区别，如果出现上述不适，要及时去医院就诊，医生通过检查可进行诊断和鉴别诊断。梭状芽胞杆菌性蜂窝织炎：病变主要局限于皮下蜂窝组织，但极少侵及肌肉。发病较缓。初起时伤口疼痛，有皮下积气。伤口周围有捻发音，但水肿轻，皮肤变色也很少。全身中毒症状轻。厌氧性链球菌性蜂窝织炎：起病较慢，常在术后3日出现症状，皮肤改变、局部肿胀、疼痛与全身症状比较轻。组织气肿限于皮下组织与筋膜。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有革兰氏阳性链球菌。食管、气管因损伤、手术或病变导致破裂溢气，可出现皮下气肿，捻发音等，但不伴全身中毒症状；局部水肿、疼痛、皮肤改变不明显，皮下气肿随着时间推移常逐渐吸收。

气性坏疽一旦确诊，应不失时机地尽早进行手术。即使有休克，也应在抢救休克的同时进行手术。手术方法是在病变区域做广泛、多处纵行切开，包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区，直达颜色正常、能够出血的健康组织为止。彻底清除已坏死的变色肌肉、异物、碎骨片等。有时为挽救生命，需做截肢术。伤口要敞开，并用大量3%过氧化氢或1∶5000过锰酸钾溶液冲洗或湿敷。加强全身支持疗法、高压氧治疗、紫外线照射伤口等综合治疗。对气性坏疽患者必须就地隔离治疗。

诊断治疗不及时可丧失肢体或危及生命，死亡率可达20%～50%。

气性坏疽一旦确诊，应不失时机地尽早进行手术。越早越好，可以挽救病人的生命，减少组织的坏死或截肢率。

本病多数发生在创伤后，伤后及时彻底清创是预防气性坏疽最有效的措施。污染重的创口清创后应敞开引流。为防止气性坏疽播散，病人应当隔离。使用过的敷料、器械、衣物应单独收集，消毒处理。梭状杆菌带有芽胞，最好采用高压蒸气灭菌，煮沸消毒时间应在1小时以上。