扁桃体癌

扁桃体癌是头颈部常见肿瘤，占头颈部肿瘤的3%~10%、是口咽癌中最常见者，约占口咽癌的2/3，好发年龄段为50~70岁，男性较女性多见，其发病原因与长期炎症刺激以及人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关。^[1]

扁桃体癌表现为咽部不适和咽异物感、咽痛、吞咽困难、吐出分泌物带血、耳鸣、听力减退等，治疗方法包括放疗、化疗和手术治疗，有着经口切除、经咽侧切开、联合径路。^[1]另外，扁桃体癌预后不佳，五年存活率为50%左右，不及时就医会危及生命。

耳鼻咽喉科。

扁桃体癌的病因有待进一步研究，一般认为吸烟和饮酒是扁桃体癌的重要发病因素，而长期的炎症刺激可能与扁桃体癌的发病有关。但越来越多的研究表明部分口咽癌患者不具备吸烟、饮酒等传统致癌因素，而与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，高危型HPV感染在扁桃体鳞癌的发生中发挥着重要的病因作用。高危型HPV可通过性行为传播到上呼吸消化道，增加HPV相关的口咽鳞癌的发病风险，其中HPV阳性扁桃体鳞癌更易发生于年轻患者，对放、化疗具有较高的敏感性，疗效较HPV阴性者好，复发和死亡风险相对较低HPV感染状态有提示预后的意义。^[1]

（一）扁桃体癌常发生于扁桃体黏膜，易向邻近组织蔓延，侵犯磨牙后区域、软腭、舌根、咽侧、咽后壁晚期可侵及咽缩肌、咽旁间隙、硬腭、下颌骨等组织。^[1]

（二）扁桃体痛的组织学类型以鳞状细胞癌最为多见，其次为淋巴上皮痛，癌和未分化癌较为少见；扁桃体癌常发生颈淋巴结转移，转移率为30%~80%，最常累及Ⅱ区淋巴结；未分化癌的恶性程度极高，易发生全身转移。^[1]

（三）除扁桃体原发癌外，有文献报道肺腺癌、肺未分化癌、胃腺癌、结肠印戒细胞癌、原发性肝细胞透明细胞性肾细胞癌、甲状腺未分化癌及睾丸精原细胞瘤等多种恶性肿瘤转移至扁桃体。^[1]

（1）咽部不适和咽异物感：小的扁桃体癌通常无症状，随着肿瘤的增大，可出现咽部不适、咽异物感等早期症状。

（2）咽痛：一侧自发性咽痛，吞咽时明显，可放射至同侧耳部。

（3）吞咽困难：肿瘤增大阻塞咽腔或侵犯软腭、舌根或磨牙区，影响吞咽动作的协调而出现吞咽困难，严重时影响呼吸和言语。

（4）吐出分泌物带血：肿瘤所致的溃疡可有少量出血，可伴有口臭等症状。

（5）耳鸣、听力减退：肿瘤侵犯鼻咽和软腭，影响咽鼓管功能引起。

（6）颈淋巴结肿大：扁桃体癌患者易出现颈部淋巴结转移，可为首发症状或主要就诊时的主要症状。

（7）远处转移表现：晚期可出现远处转移，肺是最常见的转移部位，肝、骨等远处转移相对较少，纵隔转移认为属远处转移。

参考资料：^[1]

扁桃体癌多呈外生性生长或呈溃疡状，易累及腭舌弓，也可累及舌根及咽后壁等口咽部结构，侵犯磨牙三角区及颊黏膜等口腔结构；向深部侵犯可累及下颌骨、舌神经、舌神经、下牙槽神经等出现牙齿松动、吞咽困难及感觉障碍；向后可侵犯腭咽弓、累及翼肌出现张口困难；向侧方可经咽旁间隙侵犯颅底，导致脑神经症状。

扁桃体癌最常转移的颈淋巴结为Ⅱ区，其次是I区和Ⅲ区淋巴结和咽后淋巴结、咽旁淋巴结，再逐级向较远的淋巴结转移，有些患者可出现对侧淋巴结转移。

参考资料：^[1]

1.扁桃体增大或形成肿块，形态多不规则，密度不均匀，边界常不清楚。

2.病变易侵犯咽旁间隙。病变向前侵犯腭舌沟、舌根、口底:向前上侵犯软腭，悬雍垂:向上延及鼻咽:向外侵犯翼内肌:向下侵犯会厌、喉等。

3.颈部淋巴结转移。

4.增强扫描示病灶强化较明显，有时中心可见不规则低密度区。

5.鉴别诊断：扁桃体淋巴瘤双侧发病多见，病灶形态多规则，密度均匀，边界清楚，增强扫描病灶呈轻至中度强化。

参考资料：^[2]

1.内镜检查

纤维鼻咽喉镜检查有助于进一步明确肿瘤的原发部位、原发灶的情况。由于扁桃体癌患者同时存在多原发性肿瘤的可能性，需仔细检查上呼吸消化道是否存在多原发灶。^[1]

2.影像学检查

颈部增强CT扫描对评估扁桃体癌原发灶的范围、了解原发灶的周围的状况和颈部淋巴结转移情况有重要意义。CT扫描显示扁桃体癌初期表现为不规则肿块突向口咽腔，呈浸润性生长，边界常不清晰，易伴发感染和坏死;肿块较大时多与周围组织分界不清，周围间隙内脂肪界面消失，正常结构被异常密度或信号的肿瘤取代，口咽腔有不同程度的变形;扁桃体癌易沿咽旁间隙、血管或肌束间隙向周围组织侵犯，病灶较大时将腭舌沟向前推移，并进一步侵犯舌根、口底;扁桃体癌颈部淋巴结转移发生率较高，不规则环形强化伴中央低密度或低信号区为颈部淋巴结转移的典型影像表现。MRI扫描有助于进一步了解周围软组织、脑神经及硬脑膜等受累情况，以便确定能否手术切除。^[1]

对咽部不适、异物感、持续轻微咽痛经药物治疗无效或症状加重者应警惕扁桃体癌的可能。^[1]

查体应注意观察扁桃体的大小、形态，有无肿物和溃疡;观察舌体的活动度、腭部的运动情况，间接喉镜检查喉咽部是否受累。对扁桃体、腭舌弓、腭咽弓、舌根、口腔等仔细触诊，检査质地、有无压痛、有无血性分泌物等；咽部和颈部双合诊检查咽旁间隙是否受累；检查三叉神经第三支分布区域有无感觉减退，检查颈部有无肿大的淋巴结。病变部位的活检是扁桃体癌确诊必需的手段，即使颈部淋巴结活检确诊为癌，扁桃体原发灶的活检也是必需的。^[1]

扁桃体癌需与扁桃体炎、扁桃体良性肿瘤和扁桃体淋巴瘤等疾病鉴别。

典型的扁桃体炎呈双侧性，扁桃体常有脓栓，有急性咽部感染反复发作等病史，扁桃体质软;而扁桃体癌多为单侧扁桃体肿大，常有溃疡形成，质地较硬，生长较快，可侵犯软腭等周围组织，可伴有淋巴结肿大。

扁桃体良性肿瘤病程较长、生长较缓慢，质软或质韧，表面无坏死物。扁桃体淋巴瘤多为黏膜下肿物，多数无溃疡，少数可发生溃疡，溃疡后与癌相似，淋巴瘤可出现多部位淋巴结肿大，可累及全身的淋巴结及多个脏器。扁桃体癌与上述疾病的鉴别最终靠病理检查。

参考资料：^[1]

治疗扁桃体癌的方法包括放疗、化疗和手术治疗等，须根据肿瘤的分期、患者的治疗要求和患者的全身情况综合考虑治疗方案，由于扁桃体癌的预后相对较差，易发生颈淋巴结转移，治疗常需多学科协作完成，在许多医疗中心，放疗和化疗已成为首选，手术则作为放、化疗失败的挽救治疗，多主张以放疗和手术挽救为主要的治疗方式。Ⅱ期病变可单纯放疗或外科手术，两者生存率相近，因放疗效果较好，功能保存更好常被作为首选。单纯外照射放疗已成为大多数早期病变的治疗选择，T1或T2的早期病变无或伴有小的颈部淋巴结转移（N0或N1）患者，可行根治性放疗。由于Ⅲ、Ⅳ期患者放疗的效果较差，故强调Ⅲ、Ⅳ期病变应采取综合治疗，如放疗加手术、或手术加放疗。^[1]

扁桃体癌的手术方法包括：1.经口切除，主要用于表浅和较小的扁桃体原发痛；2.经咽侧切开，适用于累及软腭及舌根的扁桃体痛；3.联合径路，包括下颌骨部分切除，咽侧切开和经口腔切除，适用于中等大小或范围较大的扁桃体痛。^[1]

经口入路

适用于T1、T2病变。此入路创伤较小、患者恢复快、功能受损少，但由于术野窄小，剥离盲目性较大，处理肿瘤深部时止血、暴露均受到一定程度的影响，易损伤咽旁间隙内的大血管。术中为保持术野清晰，防止严重并发症的出现可采取边切除肿瘤边缝扎止血的方法。^[3]

下颌骨切开外旋入路

适用于T3、T4病变。此入路的优点是能更宽广地敞开咽旁间隙、咽后间隙及颅底，能自下而上分离出颈内动静脉及后4对脑神经至颅底孔处，还能以颈内动脉为标志，将颈内动脉内侧的组织包括肿瘤及咽后淋巴组织整块切除，但下颌外旋对患者创伤较大，对肿瘤累及下领骨者不能采用。^[3]

颌骨切除入路

当患者出现张口受限，CT示肿瘤累及下颌骨或翼肌时，前2种入路均不能彻底暴露切除肿瘤，此时可采用下颌骨切除入路。此种入路肿瘤暴露较好，但对患者的咀嚼功能影响较大，因此术中可根据肿瘤累及范围保留下颌骨边缘支架。^[3]

舌骨入路

位于扁桃体下极的T1、T2病变有时范围不大，但主要向下发展，如用下颌骨切开外旋入路损伤相对较大，此时可采用经舌骨入路。此种入路手术操作简单、创伤较小，入路过程中无重要血管神经，可同时很方便地处理受肿瘤累及的舌根及会厌，便于整复舌根、咽侧壁缺损及重建喉功能，可在同一术野一并完成颈淋巴清扫术。手术操作距离与肿瘤较近，术野暴露虽不如下颌骨切开外旋宽阔，但由于可同时控制颈部大血管，故比较安全，由于避免了下颌骨切开，基本不影响咀嚼功能。^[3]

扁桃体区的修复

组织缺损较小时，可将周围残余黏膜潜行分离后向缺损处牵拉缝合即可，所遗留的较小创面可待其自行愈合。如创面较大，也可于软腭切缘处分离，将软或腭垂的双侧黏膜展开，与咽侧壁缺损边缘缝合，以软腭修复咽侧壁后，软向后提拉，患侧鼻咽腔可随之缩小，能部分减轻鼻腔反流；如创面较深形成明显的腔隙时，可将舌根侧切缘剖开，充分展开其背侧和腹侧的黏膜修复较大面积的组织缺损；晚期扁桃体切除后有时可形成包括咽旁间隙、舌根、咽侧壁、口底组织的广泛缺损，可用胸大肌肌皮瓣修复；肿瘤切除后软腭缺损较少，多数病例将软腭切缘直接拉拢缝合修复，部分病例将残余软腭与修复扁桃体区的舌瓣或胸大肌肌皮瓣缝合修复；对软腭缺损较多者，可选择游离前臂皮瓣或全额瓣修复，但操作复杂、技术要求较高。^[3]

舌根受累切除后，由于残舌运动受影响不能有效覆盖喉口，对咀嚼及吞咽功能可造成较大影响，将残余舌根稍加分离松解后，向下牵拉与会厌谷黏膜缝合，既消除了组织缺损又恢复了舌根在咀嚼和吞咽功能中发挥的作用。为进一步减少误咽的发生，可借鉴声门上喉切除的经验，将胸骨舌骨肌自中间横断，保留其筋膜，形成蒂在舌骨的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣，将肌筋膜瓣下缘向后上翻转，与舌根断缘缝合，修复延长舌根，再将喉悬吊于新舌根上。舌根延长后在吞咽时可更好地覆盖喉上口，有效减轻误咽，且由于舌根不必过度后置，能较好地保持舌的构语功能。当全部舌根或部分舌体被切除时，舌瓣后置或胸骨舌骨肌肌筋膜不能修复缺损时，可采用胸大肌肌皮瓣修复舌根。胸大肌肌皮瓣有相当的组织厚度，可充分填塞舌根切除后形成的组织缺损，并可对喉上口形成较好的覆盖作用，能有效减轻误咽。^[3]

扁桃体癌的分期采用TNM分期法：

Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、 T1N0M0。Ⅲ期：T1N2M0、T2N2M0、T1N2M0。Ⅳ期：T1N3M0、T2N3M0、T3N3M0，T4N3M0或任何M1。

T代表原发肿瘤T1：肿瘤局部限于扁桃体内，小于3cm。T2：原发肿瘤3～5cm大小，很少侵犯邻近组织。T3：肿瘤大于5cm，侵及腭弓等邻近组织。T4：肿瘤侵及鼻咽、舌根、咽侧壁、会厌、颊黏膜、牙龈等处。N代表颈部淋巴结转移N0：无颈淋巴结转移。N1：单个小于3cm活动的淋巴结，或2个邻近的淋巴结，不固定，每个小于2cm。N2：单个大于3cm的淋巴结，或多个同侧活动的淋巴结转移。N3：同侧或对侧淋巴结巨大转移，固定。M代表远处转移M0：无远处转移。M1：有远处转移。

扁桃体癌是恶性肿瘤，发展快，不及时就医会危及生命。扁桃体癌会侵犯周围组织，可出现吞咽困难、呼吸困难，严重影响病人的生活质量。

增强机体抵抗力，注意劳逸结合。减少烟酒等刺激，养成良好的生活和工作习惯。积极治疗邻近器官的疾病，如急慢性鼻炎等。

Ⅰ期疗效较好，5年生存率可达80%以上。扁桃体癌单纯放疗的5年生存率为32%～83%不等。治疗失败的主要原因为局部未控、复发，其次为远处转移。

扁桃体炎预后良好，除复发、远处转移等原因影响外，病人存活率很高。

影响预后的主要因素是原发灶大小、颈部淋巴结转移情况，局部治疗成功与否对生存率影响很大，故局部足量放疗可以提高生存率。