定点医疗机构

定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。^[2]

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1999年，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，确定了定点医药机构管理的基本框架。^[3]2014年，国家卫生计生委体制改革司副司长姚建红表示，医保定点须将公立、民办医院同等对待。^[4]2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。^[3]2020年12月，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（统称“两定办法”）。^[3]

定点医疗机构实行属地管理。^[5]医疗机构申请纳入医保定点需要机构运行时间不得少于3个月，具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，符合条件的医疗机构可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理。^[1]医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，对定点医疗机构进行事中事后监管。^[5]经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定采取处罚措施。^[1]

1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出了引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。^[3]

1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，确定了定点医药机构管理的基本框架。^[3]2003年，国家开始建立新型农村合作医疗制度，各地区根据情况择优选择农村合作医疗的服务机构。新农合与城镇居民医疗保险整合之后，按照职工医保相关办法执行。2011年颁布的《社会保险法》第三十一条规定“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”此后，制度不断完善，定点管理工作在广度和深度上也不断推进。^[6]

2014年1月10日，国家卫生计生委体制改革司副司长姚建红表示，医保定点实施最主要的是就是同等对待，公立和民办医院应该享受同等待遇。^[4]2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。^[3]

随着医药卫生体制不断深化，中国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”精神要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，制定“两定办法”。2020年12月30日，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（统称“两定办法”）。^[3]

2025年3月9日，国家卫生健康委员会主任雷海潮表示，根据统计，90%以上村卫生室已纳入医保定点范围，这方便了老百姓看病、就诊和费用支付。^[7]

根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。^[2]定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起，在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。^[1]

定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。^[2]

方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。^[2]

定点医疗机构需具备以下条件：

符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。^[2]

机构综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）独立设置的急救中心安宁疗护中心、血液透析中心、护理院养老机构内设的医疗机构经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构以上参考：^[1]

凡经统筹地区社会保险经办机构确定的定点医疗机构要悬挂“定点医疗机构”标牌。定点标牌分为铜质标牌和纸质标牌两种：规模较小的医疗机构（卫生所、医务室等）和社区卫生服务机构可悬挂纸质标牌，其他医疗机构应悬挂铜质标牌；零售药店应悬挂铜质标牌。^[8]

定点标牌的样式由劳动和社会保障部制定。定点标牌由各省、自治区、直辖市社会保险经办机构统一制作，并进行编码管理。统筹地区社会保险经办机构对定点标牌要建立相应的登记、管理制度。^[8]

统筹地区社会保险经办机构要在与定点医疗机构签定基本医疗保险服务协议后的10日内，将定点标牌发放给定点医疗机构。定点医疗机构要在本单位显著位置悬挂定点标牌，并妥善保管、维护、不得伪造、转让或损毁。统筹地区社会保险经办机构和定点医疗机构解除或终止协议后，社会保险经办机构要及时收回定点标牌。^[8]

社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。^[2]

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。^[1]

定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。^[1]

社会保险经办机构按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。^[2]

定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。^[1]

对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。^[1]

定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。^[1]

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。^[1]

定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。^[1]

定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。^[1]

定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。^[1]

定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。^[1]

续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。^[1]

对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。^[1]

医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。^[1]

定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：^[1]

根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；根据医保协议约定应当中止医保协议的；法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。^[1]

医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：^[1]

医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；根据医保协议约定应当解除医保协议的；法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

以上参考：^[1]

定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。^[1]

医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。^[1]

定点医疗机构实行属地管理。医保经办机构或其委托的第三方机构对定点医疗机构开展绩效考核，对定点医疗机构实行事中事后监管。^[5]

医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。^[1]

定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。劳动保障行政部门组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。^[2]各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》组织卫生等有关部门制定实施细则。^[2]

定点医疗机构应按要求及时向统筹地区经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向统筹地区经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。^[1]

定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。^[1]

经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。^[1]

经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：^[1]

约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；暂停或不予拨付费用；不予支付或追回已支付的医保费用；要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；中止或解除医保协议。^[1]

经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。^[1]

医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。^[1]

以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：^[2]

综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医诊门部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院（所、站）；经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。^[2]

愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：^[2]

执业许可证副本；大型医疗仪器设备清单；上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；符合医疗机构评审标准的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；由劳动保障行政部门规定的其他材料。^[2]

劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。定点医疗机构申请书和定点医疗机构资格证书样式由劳动保障部制定。^[2]

2019年中国约20万家医疗机构（不包括一体化管理的村卫生室）、39万家零售药店已经纳入医保定点，基本满足了参保人医疗和药品服务需求。为落实“放管服”要求，医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。统筹地区医保经办机构与评估合格的医疗机构、零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。通过简化申请条件、优化评估流程、完善协商谈判机制，有助于扩大医疗资源供给，为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。^[5]

截至2023年8月底，中国跨省联网定点医药机构数量已经达到47.51万家，比2022年底增长了45.33%。中国住院、普通门诊和高血压、糖尿病等5种门诊慢特病的跨省直接结算总人次突破了7000万，达到了7216.71万人次，减少群众垫付972.1亿元，与去年同期相比，分别增长了245.1%和91.77%。^[9]

“两定办法”充分体现了“放管服”精神，符合条件的医疗机构和零售药店可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理，并明确了协议签订的基本条件和流程。医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰。医保经办机构和医疗机构、零售药店是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。^[6]

“两定办法”还对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定。明确定点医疗机构、定点零售药店按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，开展费用审核、绩效考核等。同时，明确了协议主体的违约责任，提出了协议中止和解除的具体情形，相当于列出了一张“负面清单”，有利于促进规范医疗服务行为，保证医保资金安全，也有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。^[6]

2019年初，"医美面膜"产品通过朋友圈、自媒体平台，打着”医疗器械”的名号迅速占领面膜市场。有消费者在药店刷医保购买的所谓的“医美面膜”。而在医院，医生表示这种是创伤敷料，有但属自费，只能做完医美之后让医生开。^[10]

2020年，国家药监局就曾发出过：医疗器械产品不能以“面膜”作为其名称，同时“妆字号面膜”也不能宣称“医学护肤品”。械字号的是医疗器械注册证编号，化妆品有国妆特字和国妆备字的编号，它们之间不能够划等号，是完全不同的两种东西。^[10]

2021年12月31日，国家药监局再度发布公告，在《第一类医疗器械产品目录》品名举例中，删除了“医用冷敷贴、冷敷凝胶”。2022年1月1日起施行的《化妆品生产经营监督管理办法》则明确，化妆品的名称、成分、功效等标签标注不得含有明示或者暗示具有医疗作用等内容。^[10]

2023年，国家药监局医疗器械标准管理中心，又两度更新医疗器械分类界定，医用敷料变动最大；同年8月，中检院发布征求意见稿，对医用敷料范围、管理属性界定、医疗器械管理类别界定等再作详细规定。目标很清晰，加强对械字号医用敷料类产品监管。^[10]