跖疣

跖zhí疣[yóu]（verruca plantaris）是指发生在足底的寻常疣（俗称“刺瘊hóu”“瘊子”），由人乳头瘤病毒（HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物^[1]。以脚部受压部位为主，特别是跖骨的中部为多^[4]。临床上以足底部角质增厚^[5]，去除角质层后可见疏松的角质软芯为特征，周围可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点^[1]。患者一般无自觉症状^[5]，在行走或站立时可感到疼痛^[4]。该病病程慢性，不受压的跖疣常可自行消退^[4]，多迁延数年不愈^[5]。

跖疣可发生于任何年龄，但婴幼儿较少见，随着年龄增长而发病率增高，以青壮年达高峰^[2]，免疫力低下及外伤者更易患此病。一般通过病史及典型皮损即可诊断该病，必要时结合组织病理学检查、检测组织中人乳头瘤病毒（HPV）DNA确诊。该病主要采用外用药治疗和物理治疗^[1]。

根据有无临床表现及感染状态分为临床型、亚临床型和潜伏感染^[2]。

用肉眼可观察到足底有疣状赘生物^[2]。

肉眼不能发现异常的皮损，可通过醋酸白试验发现^[2]。

皮肤外观正常，但实验室检查可检测到人乳头瘤病毒（HPV）或人乳头瘤病毒（HPV）DNA，是跖疣复发和传播的主要原因^[2]。

跖疣由人乳头瘤病毒（HPV）引起，外伤、摩擦、脚部多汗均可促进该病的发生^[1]。

人乳头瘤病毒（HPV）属于DNA病毒，基因组由3个基因编码区组成，分别是调控区、早期区和晚期区^[3]，早期区编码的蛋白与病毒持续感染和致癌作用有关。完整的人乳头瘤病毒（HPV）呈球形，无包膜，直径约45～55nm，含有72个病毒壳微粒组成的对称性20面立体衣壳^[2]。引起跖疣的人乳头瘤病毒（HPV）分型有HPV1,2,3,4,27,28,58^[5]。

脚部受到外伤、摩擦、脚部多汗均可促进该病的发生^[1]。当皮肤黏膜出现破损，人乳头瘤病毒（HPV）会通过破损处侵进入上皮细胞（特别是基底层细胞）并复制、增殖，导致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物^[1]。

该病可发生于任何年龄，但婴幼儿较少见，随着年龄增长而发病率增高，到青壮年达高峰^[2]。

当皮肤黏膜完整性受到破坏，人乳头瘤病毒（HPV）侵入表皮的基底层细胞，形成有效感染并启动角质形成细胞的过度增生过程。病毒DNA基因组在基底层细胞低拷贝复制，并随着基底细胞的分裂不断复制，成为病毒DNA的长期储蓄库。

皮肤黏膜破损是人乳头瘤病毒（HPV）感染的重要前提。传播方式为多途径的直接或间接接触，外伤或皮肤破损也是人乳头瘤病毒（HPV）感染的重要因素，肛周、生殖器疣大多通过性接触传染，如性器官接触、口腔与生殖器接触、口对口接触、自体接种、垂直传播以及医源性接触等。儿童可通过吮吸和啃咬手指传播到口腔区域，也可通过手-脸接触沾染病毒的玩具被间接传播，或通过轻微创伤直接传播到肘部和膝盖等。母嬰[yīng]垂直传播可增加婴儿喉部乳头瘤病的发病风险，出生时或两岁前出现疣的儿童通过垂直传播获得感染的可能性最大。采用烧灼性激光治疗人乳头瘤病毒（HPV）皮损时，人乳头瘤病毒（HPV）病毒颗粒可通过烟雾中的飞沫由患者传播至医务人员造成医源性间接接触传染^[3]。

该病可发生于任何年龄，但婴幼儿较少见，免疫力低下及外伤者易患该病^[1]。

随着年龄增长而发病率增高，到青壮年达高峰^[3]。据估计，人群中总体患病率为7%～12%^[3]。

疣的外侧缘内陷，在乳头瘤下方形成杯状的凹陷。高倍镜提示有颗粒层增厚，在颗粒层内有不同大小形状的致密粗糙胞浆透明角蛋白样颗粒，同时伴有空泡细胞位于乳头上方，有时位于乳头之间。典型的空泡细胞位于颗粒层或直接就在其下方。延长的表皮突下方的真皮乳头提示有血管增生，部分血管栓塞。这些栓塞对应于临床生的“黑点”，尤其是在削过的疣体中^[6]。

跖疣的传染源为患者和健康带病毒者^[1]。

跖疣主要经直接或间接接触传播，外伤或皮肤破损也是人乳头瘤病毒（HPV）感染的重要因素^[1]。

好发部位：跖疣可发生于足底的任何部位，但以脚部受压部位为主，特别是跖骨的中部为多^[2]。

皮损特点：皮损开始为细小、发亮的丘疹，然后渐渐增至黄豆大小或更大，因受压而形成淡黄色或褐黄色粗糙的斑块，表面粗糙，边界清楚，周围绕有增厚的角质环。去除角质层后可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点。有时数个疣聚集在一起，形成多个角质软芯，称为镶嵌疣。患者在行走或站立时可感到疼痛，也可无任何症状^[2]。

蚁冢状疣：表现为表面光滑、深在性、炎症和疼痛性丘疹或斑块，多见于掌、跖，也可发生在甲周或甲下，较少见于指（跖）腹，呈明显的圆顶形，其基底部比表面所见到的宽大得多^[7]。脊状疣：是一种特殊类型的跖疣，由HPV-60感染引起。临床典型表现为轻微隆起的3～5mm肤色丘疹，表面有皮纹，发生在足底非承重部位^[7]。镶嵌疣：跖疣的数个疣体聚集在一起，或相互融合形成一角质斑块，若表面角质祛除后，则暴露多个角质软芯。通常无明显疼痛^[5]。跖疣囊肿：表现为足底出现1.5～2cm大小的囊肿，囊壁为上皮细胞。多发生在受力部位，可合并脊状疣^[5]。

根据疣的皮损特点，发病部位及发展情况，诊断一般不难。必要时结合组织病理学检查，或检测组织中人乳头瘤病毒DNA，以进一步确诊^[2]。

人乳头瘤病毒（HPV）感染的上皮细胞与正常细胞产生的角蛋白不同，皮损能被冰醋酸变为白色、周围正常组织不变色^[1]。

皮肤镜是一种无创的在体检查技术，通过一种称为皮肤镜的手持仪器进行检查，可以观察到表皮、表皮真皮交界处及真皮上层的皮肤表面下结构，主要用于检查色素性皮损^[5]。皮肤镜检查可见皮损中央褐色或黑褐色线状或点状出血征^[1]。

皮肤组织病理学是皮肤诊断最重要的检查方法，不仅对诊断有重要价值，对了解疾病发生、发展和转归均有重要意义。一般选取未经治疗的特征性明显的皮损，皮肤组织病理改变是具有颗粒层、棘层上部细胞空泡化等特征，可伴有角化过度、角化不全、棘层肥厚和乳头瘤样增生等^[1]。

乳头瘤病毒（HPV）感染皮肤或黏膜的上皮细胞后存在增值性感染、亚临床感染和潜伏感染。潜伏感染时外观正常，醋酸白试验阴性^[3]，可在正常皮肤上检测到人乳头瘤病毒（HPV）或人乳头瘤病毒（HPV）DNA^[2]。

相似点：二者都发生于脚部^[2][7]。不同点：鸡眼是由于脚部皮肤长期受挤压和摩擦所致，皮损为圆锥形角质栓，外围透明黄色环，加压时疼痛明显；而跖疣是由人乳头瘤病毒（HPV）引起，皮损为淡黄色或褐黄色粗糙的斑块，表面粗糙，边界清楚，周围绕有增厚的角质环。去除角质层后可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点^[2]。

相似点：二者都发生于脚部^[2][7]。不同点：胼胝[pián zhī]因长期摩擦、压迫所致，皮损为蜡黄色角质斑片，中央略增厚，皮纹清楚，边缘不清，常对称发生，无自觉症状，严重者有压痛；而跖疣是由人乳头瘤病毒（HPV）引起，皮损为淡黄色或褐黄色粗糙的斑块，表面粗糙，边界清楚，周围绕有增厚的角质环。去除角质层后可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点^[2]。

相似点：二者都发生于脚部^[7]。不同点：点状掌跖角化症皮损除发生于脚部，还可分布于手掌，表现为高出正常皮面的圆形或椭圆形角质丘疹，色泽暗黄，质地坚硬；而跖疣可发生于足底的任何部位，皮损为淡黄色或褐黄色粗糙的斑块，表面粗糙，边界清楚，周围绕有增厚的角质环。去除角质层后可见毛细血管破裂出血而形成的小黑点^[2]。

该病治疗目标是祛除可见疣体、消除疣体周围亚临床感染、预防和减少复发、提高患者生命质量^[3]。以局部治疗为主^[7]，主要采用外用药治疗和物理治疗，口服药物多用于皮损数目较多或久治不愈者^[1]。

不宜采用物理治疗的患者，医生会根据不同情况选用外用药物^[1]。

5-氟尿嘧啶：是一种阻止DNA合成的抗代谢药^[3]，外用可遗留色素沉着^[1]。咪喹莫特：属于局部免疫活性增强剂，可刺激干扰素及其他细胞因子的产生^[3]。外用对于跖疣有一定的疗效^[1]。常见不良反应有局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、糜烂、少有色素减退，孕妇禁用^[3]。水杨酸：较高浓度的水杨酸（15%～16%）具有溶解软化角质的作用，可使疣体软化、脱落。患者可自行外涂。通常连续使用2～3个月。不良反应为轻度的皮肤刺激。该治疗方法有刺激性灼伤的风险，不适宜用在面部^[3]。三氯醋酸：三氯醋酸对皮肤组织有化学性凝固作用，使局部发生组织坏死和体积萎缩，常用浓度为30%和50%。过量使用可能会造成瘢bān痕，可使用凡士林保护周围皮肤，也可涂用中和剂（如5%的碳酸氢钠）减轻过强的酸性刺激^[3]。鬼臼毒素：是一种抗有丝分裂的药物，具有细胞毒性，可以导致疣体细胞坏死。不良反应以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。该药有致畸作用，孕妇禁用^[3]。其他外用药：3%酞丁胺二甲基亚砜fēng溶液或3％酞丁胺霜外用^[1]。

平阳霉素：用1%普鲁卡因稀释后注射到疣体根部，适用于难治性跖疣^[1]。博来霉素：是一种抗肿瘤药物，疣体内注射治疗。相较于冷冻疗法，其病灶破坏性更小、复发率低。不良反应主要包括治疗期间和注射后48小时的疼痛、水疱、炎症后色素沉着以及角化过度，通常几周后色素沉着可消失。该药有致畸作用，孕妇禁用^[3]。5-氟尿嘧啶：皮损内注射不良反应有局部炎症反应、疼痛、烧灼感和溃疡，该药有致畸作用，孕妇禁用^[3]。干扰素和微生物抗原：干扰素具有抗病毒、抗增值和免疫刺激的作用。局部皮损内注射可用于复发顽固跖疣的治疗。今年也有采用微生物的单一或混合提取物，如念珠菌、卡介菌、麻疹病毒等抗原提取物，皮损局部注射治疗。常见的不良反应主要为低热和流感样症状，常为一过性反应，一般对症处理即可^[3]。

目前尚无确切有效的抗人乳头瘤病毒（HPV）治疗药物，可试用免疫调节剂（如干扰素、左旋咪唑等）^[1]。

冷冻治疗：是最常用的治疗手段，用冷却的物体或制冷剂（如液氮），以直接接触、棉签蘸取或喷射冷冻剂的方法，通过低温造成组织细胞损伤、细胞膜及类脂质蛋白复合物变性、微循环障碍等机制发挥作用。可出现疼痛、局部组织水肿、血疱、色素沉着或减少等不良反应^[3]。激光治疗：指利用激光器发出高功率激光破坏局部组织，常用的有二氧化碳激光、钬huǒ激光。激光治疗的优点是出血少，但可形成不同程度的瘢痕，常伴有疼痛、色素沉着或色素减退等不良反应^[3]。微波治疗：指通过热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落、短期疗效可靠，可以迅速清除疣体。具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味等优点，且治疗局部炎症反应轻微^[3]。高频电刀：指将高频交流电流直接通过电极尖端，对组织产生切割和凝固。主要不良反应为瘢痕形成，也有引起白癜风的报道^[3]。

指局部外用光敏剂5-氨基酮tóng戊酸，在特定波长光源照射下，通过光动力学反应产生活性单态氧选择性破坏病变组织的治疗技术，可通过细胞凋亡和坏死两种途径选择性杀伤病毒感染增生旺盛的细胞。优点是毁损性低，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。不良反应主要包括局部灼烧感、刺痛感、红斑及水肿反应^[3]。

借助温热对机体局部免疫的调节作用达到清除病毒的目的。常见的不良反应有局部烧灼感、偶发水疱和炎症后色素沉着。该方法适用于多发、不能耐受局部注射或有创治疗的患者，且不受年龄、机体其他疾病状态的限制^[3]。

适用于疣体数量单发、较少、有蒂或体积较大时，可在局部麻醉下采用剪切术、切除术^[3]，但手术后常易复发。有人主张用钝性剥离法治疗跖疣^[5]。

注意个人卫生、避免与他人共用洗浴及卫生物品，从而避开传染源、切断传播途径^[3]。避免不良习惯，如咬甲等造成的皮肤破损^[3]。避免抓挠、撕扯等不恰当处理方式，以免病毒自身接种^[3]。在体力劳动或容易受伤的工作人群中注意劳动保护，防止外伤是预防该病的关键^[2]。

已经上市的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗为预防性疫苗，中国批准应用的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗有二价、四价和九价3种疫苗。人乳头瘤病毒（HPV）疫苗主要针对宫颈癌的预防，四价和九价的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗也可预防90%～95%尖锐湿疣的发生。疫苗对已经发生HPV感染和存在尖锐湿疣的患者无治疗作用。于初次性行为前接种疫苗可最大限度地发挥保护作用。曾患过尖锐湿疣者、HPV 检测结果阳性者以及肛门生殖器癌前病变患者也可接种 HPV疫苗^[3]。

跖疣病程慢性[4]，不受压的跖疣常可自行消失^[4]。一般认为，儿童较成人易于消退，多汗或跖骨异常者不易消退^[5]，多迁延数年不愈^[7]。

5-氟尿嘧啶局部外用治疗的清除率可达47%～68%，复发率约为70%；皮损内注射治疗有效率为55%～77%，复发率为58%^[3]。水杨酸治愈率约为24%，2个月复发率约为16.7%^[3]。三氯醋酸治愈率为21.3%，复发率约为17.6%^[3]。鬼臼毒素4周疣体的清除率为43%～70%，8～12周的复发率为6%～55%^[3]。博来霉素治愈率可达58%～92%^[3]。干扰素治疗有效率为44%，复发率为21%^[3]。冷冻治疗疣体清除率为31.0%～75.7%，复发率约为19.6%，平均复发时间为7.8个月^[3]。激光治疗疣体清除率接近100%，3个月复发率约为18%，1年复发率约为66%^[3]。微波治疗疣体治愈率可达75.9%，但复发率较高^[3]。高频电刀治疗疣体清除率为94%～100%，复发率为22%^[3]。光动力治疗治愈率可达58%～95%，复发率为7.5%～12.3%^[3]。温热疗法疣体清除率为48.6%^[3]。手术治疗清除率为65%～85%，复发率高达30%^[3]。

跖疣是发生于足底的寻常疣，由人乳头瘤病毒（HPV）感染引起^[1]。感染人类疣的病原很久前就有研究，100年前Ciuffo就采用无细胞提取物进行了寻常疣的传播实验。随着19世纪70年代第一个乳头瘤病毒基因组在细菌中的克隆，至此，大多数人和动物的乳头瘤病毒都已得到证实^[6]。

Zur Hausen在1976年提出了人乳头瘤病毒（HPV）和宫颈癌发病存在可能的相关性。后续的分子研究发现 人乳头瘤病毒（HPV）的一些亚型出现在大部分宫颈癌病例中。低危和高危型黏膜人乳头瘤病毒（HPV）的生物学差异证实致癌性的 人乳头瘤病毒（HPV）感染是引起宫颈癌以及其癌前病变的主要原因^[6]。