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肠套叠（intussusception）是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种肠梗阻，是婴幼儿时期常见的急腹症之一。[2]
肠套叠分原发和继发两种，其中95%为原发性，多见于婴幼儿，婴儿回盲部系膜尚未完全固定、活动度较大是容易发生肠套叠的结构上因素。另外5%继发性病例多为年长儿，发生肠套叠的肠管多有明显的器质性原因。此外，有些促发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱，从而诱发肠套叠，如饮食改变、病毒感染及腹泻等。[2]
肠套叠依据病情急缓又可分为急性肠套叠和慢性肠套叠，急性者表现为腹痛、呕吐、便血及腹部包块等，慢性者则以阵发性腹痛为主要表现。在48小时内及时送医且全身状况良好者可行灌肠疗法复位，肠套叠超过48~72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。肠套叠60%的患儿年龄在1岁以内，80%的患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女孩，比例约为3:1~2:1。中国儿童急性肠套叠发生率较欧美高。[2]注意避免腹泻，平时科学喂养，注意气候变化可预防该病，如果婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血、精神不振时，可立即送医院治疗。[6]
分型
依据其套入部位不同分为回盲型、回结型、回回结型、小肠型、结肠型、多发型。[7]
回盲型：最常见，占50%~60%；[7]回结型：约占30%；[7]回回结型：约占10%；[7]小肠型：少见；[7]结肠型：少见；[7]多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在。[7]
根据病情缓急可分急性肠套叠和慢性肠套叠。[8]
病因
肠套叠分为原发性继发性两类。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性，其病因至今尚未完全明了，一般认为是：[9]
饮食改变和辅食刺激：婴幼儿期为肠蠕动节律处于较大变化时期，易发生肠蠕动紊乱，且外界引起肠套叠的因素较多，如增添辅食或食物性质、环境、气温的改变，肠管本身疾病如肠炎等诱发肠蠕动紊乱而引起肠套叠。[9]局部解剖因素：婴幼儿回盲部较游动，回盲瓣呈唇样凸入盲肠，当回肠蠕动发生异常时，即可牵拉肠壁形成套叠。[9]病毒感染或其他原因引起回盲部集合淋巴腺肿大因素：小儿腺病毒或轮状病毒感染后，可引起末端回肠集合淋巴结增生，局部肠壁增厚，甚至形成肿物向肠腔突起构成套叠起点，加之肠道受病毒感染其他原因刺激，蠕动增强，导致发病。[9]免疫反应不平衡因素：原发性肠套叠多发生于1岁以内，恰为机体免疫功能不完善时期，肠壁局部免疫功能易破坏，蠕动紊乱而诱发肠套叠。继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肿瘤、肠壁血肿、梅克尔憩室、肠囊肿翻入肠腔，牵带肠壁作为起点而引起肠套叠，发病率约占2%~5%。[9]
流行病学
该病60%的患儿年龄在1岁以内，但新生儿罕见。80%的患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女孩，约为3:1~2:1。发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春季多见。常伴发于胃肠炎和上呼吸道感染。中国儿童急性肠套叠发生率较欧美为高。[2]
病理学
肠套叠一般是顺行的，即多为近端肠管套入远端肠腔内，极少数是逆行的。依据其套入部位不同分为：①回盲型：回盲瓣是肠套叠头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随着翻入结肠内，此型最常见；②回结型：回肠从距回盲瓣几厘米处起套入回肠最末端，穿过回盲瓣进入结肠；③回回结型：回肠先套入远端回肠内，然后整个再套入结肠内；④小肠型：小肠套入小肠，少见；⑤结肠型：结肠套入结肠，少见；⑥多发型：回结肠套叠和小肠套叠合并存在。[2]
肠套叠一旦形成，仅有很少部分的小肠套叠可以自行复位（暂时性小肠套叠），而对于套入结肠的或复套的一般不能自行复位，由于鞘层肠管持续痉挛，致使套入部肠管发生循环障碍，初期静脉回流受阻，组织充血、水肿、静脉曲张。黏膜细胞分泌大量黏液，进入肠腔内，与血液及粪质混合成果酱样胶冻状排出。肠壁水肿、静脉回流障碍加重，使动脉受累，供血不足，导致肠壁坏死并出现全身中毒症状，严重者可并发肠穿孔和腹膜炎。[2]
急性肠套叠
腹痛：既往健康肥胖的婴儿突然发作剧烈的有规律的阵发性绞痛，患儿哭闹不安、屈膝缩腹、面色苍白，持续约10~20分钟后腹痛缓解，安静或入睡，间歇5~10分钟或更长时间后又反复发作。阵发性腹痛系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。[2]呕吐：初为反射性，含乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。[2]血便：为重要症状。出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。约85%的病例在发病后6~12小时排出果酱样黏液血便，或肛门指诊时发现血便。[2]腹部包块：多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹腔积液、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块。[2]全身情况：患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。[2]
慢性肠套叠
年龄越大，发病过程越缓慢。主要表现为阵发性腹痛，腹痛时上腹或脐周可触及肿块，不痛时腹部平坦、柔软、无包块，病程有时长达十余日。由于年长儿肠腔较宽阔，可无梗阻现象，肠管亦不易坏死。呕吐少见，便血发生也较晚。[2]
诊断
婴幼儿肠套叠有典型症状者一般诊断不困难。临床上有阵发性腹痛、血便及肿物三者存在即可确诊。[9]
体格检查
肿块多位于右侧上腹部肝下，形状似腊肠，质地软，有弹性，稍可活动，并有触痛。肿块通常沿结肠框移动，因此，晚期病例肿块可移到腹部左侧，严重者可达到直肠内，此时直肠指诊可以摸到子宫颈样物，即为肠套叠的头部。少数病例套入部甚至可由肛门脱出。[10]
辅助检查
腹部B超检查：在套叠部位横断扫描可见“同心圆”或“靶环状”肿块图像，纵断扫描可见“套筒征”。[2]B超监视下水压灌肠：经肛门插入Foley管并将气囊充气20~40ml。将T形管一端接Foley管，侧管接血压计监测注水压力，另一端为注水口，注入37~40℃等渗盐水匀速推入肠内，可见靶环状块影退至回盲部，“半岛征”由大到小，最后消失，B超下可见“同心圆”或“套筒征”消失，回盲瓣呈“蟹爪样”运动，小肠进水，呈“蜂窝状”扩张，诊断治疗同时完成。[2]空气灌肠：由肛门注入气体，在X线透视下可见杯口阴影，能清楚看见套叠头的块影，并可同时进行复位治疗。[2]钡剂灌肠：可见套叠部位充盈缺损和钡剂前端的杯口影，以及钡剂进入鞘部与套入部之间呈现的线条状或弹簧状阴影。只用于慢性肠套叠疑难病例。[2]
鉴别诊断
细菌性痢疾：夏季发病多，大便次数多，含黏液、脓血，里急后重，多伴有高热等感染中毒症状。粪便检查可见成堆脓细胞，细菌培养阳性，但必须注意菌痢偶尔亦可引起肠套叠，两种疾病可同时存在或肠套叠继发于菌痢后。[2]梅克尔憩室出血：大量血便，常为无痛性，亦可并发肠套叠。[2]过敏性紫癜：有阵发性腹痛，呕吐、便血，由于肠管有水肿、出血、增厚，有时左右下腹可触及肿块，但绝大多数患儿有出血性皮疹、关节肿痛，部分病例有蛋白尿或血尿。该病由于肠功能紊乱和肠壁肿胀，也可并发肠套叠。[2]急性坏死性小肠炎：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热，呕吐频繁，明显腹胀，严重者吐咖啡样物；全身情况较严重。[10]蛔虫性肠梗阻：多见于幼儿及儿童，阵发性腹疼，有吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压之可变形；腹部超声显示肠腔内蛔虫影像。[10]直肠脱垂：少数晚期肠套叠，其套入部可以通过整个结肠由肛门脱出，容易误诊为直肠脱垂；直肠脱垂时，可以看到肠黏膜一直延续到肛门周围皮肤，而肠套叠时，在肛门口和脱出肠管之间有一条沟，通过此沟可以将手指伸入直肠内。[10]
治疗
急性肠套叠是一种危及生命的急症，其复位是紧急的治疗措施，一旦确诊需立即进行。[2]
非手术疗法
灌肠疗法的适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱。[2]禁忌证：（1）病程已超过48小时，全身情况差，如有脱水、精神萎靡、高热、休克等症状者，对3个月以下婴儿尤应注意；（2）高度腹胀、腹膜刺激征，X线腹部平片可见多数液平面者；（3）套叠头部已达脾曲，肿物硬而且张力大者；（4）多次复发疑有器质性病变者；（5）小肠型肠套叠。[2]
方法：包括：（1）B超监视下水压灌肠；（2）空气灌肠；（3）钡剂灌肠复位。[2]灌肠复位成功的表现：（1）拔出肛管后排出大量带臭味的黏液血便和黄色类水；（2）患儿很快入睡，不再哭闹及呕吐；（3）腹部平软，触不到原有的包块；（4）灌肠复位后给予0.5~1g活性炭口服，6~8小时后应有炭末排出，表示复位成功。[2]
手术治疗
肠套叠超过48~72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死或穿孔者，以及小肠型肠套叠均需手术治疗。根据患儿全身情况及套叠肠管的病理变化选择进行肠套叠复位、肠切除吻合术或肠造瘘术等。[2]
5%~8%的患儿可有肠套叠复发。灌肠复位比手术复位的复发率高。[2]
预防
应避免腹泻，尤其是秋季腹泻，父母应高度警惕该病的发生。[6]平时要注意科学喂养，不要过饥过饱、随意更换食品，添加辅助食品要循序渐进，不要操之过急。[6]要注意气候的变化，避免各种容易诱发肠蠕动紊乱的不良因素。[6]如果婴幼儿突然出现不明原因的阵发性哭闹、面色苍白、出冷汗、呕吐、大便带血、精神不振时，应想到是否有可能会得肠套叠，应立即送医院治疗。[6]
预后
婴幼儿原发性回结型肠套叠如能早期诊断，早期应用灌肠复位均可治愈。如病程超过1~2日，尤其是已有严重脱水、中毒或休克等症状，多需手术复位或肠切除。其病死率显著提高，达2%~5%。[9]
历史
20世纪初欧洲已有人用气灌肠治疗小儿肠套叠。不幸失败，致死多起而被放弃。因气体受压后有爆炸性，且观察复位不清楚，控制压力不准确，后来改为钡灌肠，X线透视下比较清楚。但复位效果不满意，一旦穿孔，钡留在腹膜腔内永远干扰以后X线检査，长期留给家长及患儿精神顾虑。因此多年来肠套叠的治疗以手术为常规。[11]
1954年中国上海佘亚雄首先提出使用空气灌肠治疗小儿肠套叠。他主要用电磁自动开关控制了肠内注气的稳压，在当时比较先进的X线下摸索了肠套叠注气影象的经验，获得了90%的安全复位。大力宣传，推广至全国，1964年以后已经普及到很多县级医院。[11]
70年代以后北京在痉挛学说指导下，用快速氧气灌肠，避免了注气本身刺激引起肠痉挛，用水银柱直接调压，提高了控压的灵敏度，从而进一步保证了安全高复位率，现在厂家提供的气灌肠治疗仪已经是电脑控制持续稳压空气灌肠器，安全简便而目价格不贵。[11]
研究进展
一项纳入了6506例原发性肠套叠的临床研究表明，2016-2022年中国武汉地区儿童肠套叠平均患病年龄呈逐年递增趋势，<1岁年龄组患儿构成比呈逐年递减趋势，儿童肠套叠的年龄分布与性别具有相关性；首次复发时间与年龄呈负相关；年龄越小、病程越长灌肠失败率越高。[12]
一项回顾性分析表明，超声监视下水压灌肠可提高继发性肠套叠的病因诊断，具有较高的临床价值，对病理性诱发点的有效认识为临床治疗方案的选择提供重要的影像依据。[13]