沪惠保

“沪惠保”是由上海市医疗保障局指导、国家金融监督管理总局上海监管局监督，^[1]上海市大数据中心技术支持，上海市保险同业公会协调，由中国太保寿险作为首席承保公司，联合中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保司共同承保的上海城市定制型商业补充医疗保险，于2021年4月27日正式上线。^[2]

2022年6月9日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”2022版以线上视频方式正式发布。^[2]

2023年度5月9日，“沪惠保”2023版投保窗口正式开启，保费维持129元/人不变，保额最高310万元。

2024年4月23日，2024年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”投保窗口正式开启。^[3]

2025年，2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”4月22日开启投保窗口。自2021年推出以来，“沪惠保”坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”原则，保障、服务历经多轮升级迭代，已步入第五个年度。^[4]

“沪惠保”是针对上海市基本医保参保人定制推出的上海城市定制型商业补充医疗保险，具有“门槛低、保障高、覆盖广”等特点，是集“个账支付、家庭共济”“质子、重离子保障”“共保体模式”等诸多优点于一身的惠民保产品，它与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，为上海基本医保参保人量身定制，真正做到了“一城一策”。

作为上海新晋的一张城市名片，“沪惠保”持续坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则，共保体保司凝心聚力，坚持产品创新、模式创新、服务创新，三年累计参保人次超2000万，是全国参保规模最大的惠民保项目，成为上海市普惠金融的重要实践。

截至2024年3月底，“沪惠保”三年累计结案案件超65万件，累计赔付金额超16亿元，惠及数十万家庭，最大年龄受益人104岁，最小年龄受益人仅3个月，单人三年累计最高赔付金额243.6万元，切实减轻了参保人的医疗费用负担。同时，理赔电子诊疗数据应用率达75%，平均结案时效仅2.3天，提升客户服务体验。^[3]

为促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，上海发挥市场主体作用，推动保险行业主动创新、服务民生，推出医保个人账户购买的补充商业医疗保险产品——“沪惠保”，为上海市基本医保参保人员罹患重病大病时，在现有医保之外，再增加一份大额自费医疗费用的补充保障。

自2017年以来，上海市医保局、上海银保监局等相关部门指导上海保险行业启动医保个人账户购买商业医疗保险试点工作，^[1]商业保险公司陆续推出6款专属商业医疗保险产品。在此基础上，“沪惠保”进一步拓展政策受益面和覆盖范围，本市职工医保参保人和居民医保参保人均可投保，职工还可为其参加本市基本医保的家庭成员投保，增强家庭抵御医疗支出风险能力。^[3]

2021年

“沪惠保”保费为115元/年，可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。“沪惠保”的保障内容主要包括三部分：医保目录外住院自费医疗费用超2万元以上部分、21种特定高额自费药品费用保险金、以及质子重离子保险金。

沪惠保官方数据披露，截至6月30日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”总参保人数超739万，首年参保率高达38.49%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3个上海人中就有1人投保了“沪惠保”，创下中国“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。

2022年

2022年5月25日上午10时，2022年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”预约投保通道正式开启。保费由去年的115元/年上涨至129元/年，参保人群新增了新市民群体，保障责任也有所升级。

“沪惠保（2022版）”在2021年度医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上，实现了“两增一扩”，即“增”前沿医疗，新增CAR-T治疗药品，提升创新药物可及性，让参保人能享受到前沿先进医疗技术；“增”海外特药，新增15种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌áo乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品；“扩”国内特药，在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。

2022年“沪惠保”累计投保人数653万人，参保率33%，刷新全国惠民保续保纪录。^[5]

2023年

2023年5月9日， “沪惠保”2023版正式开启投保。相比于2022版，“沪惠保”2023版在保费不变的情况，对三大保障责任进行了升级。即每人一年仅需129元即可获得最高310万元的医疗保障，具体保障升级方案可以概括为“一优一增一享”。

“一优”是指免赔额降低，基础免赔额从去年的20000元/年降低至16000元/年；连续参保享优待，连续一年参保且无理赔客户享15000元/年免赔额，连续二年参保且无理赔客户享14000元/年免赔额，理赔门槛更低。

“一增”是指特药种类增加，国内特定高额药品增加至36种，覆盖28种病症，范围更广，提高前沿新药的可及性。

而“一享”则是新增“沪惠保”专属权益，除了提供优质保障，还能享指定医保外2种新冠药品97折购药权益，以及满68元减10元的普通药品折扣券6张，可在指定线下药店使用。

据上海市医疗保障局7月31日晚间介绍，自5月9日开售以来，“沪惠保”投保热情不减，趋势上与往期基本保持一致，截止到目前已有超600万的上海市民投保，整体参保人数继续处于行业领先。

2024年

2024年4月13日，“沪惠保”吉祥物正式公布。经过用户公开投票评选，最终，守护城市的“玉兰花”精灵“沪小宝”以近62%的高支持率位列第一，可谓众望所归。

2024年4月23日，2024年度 “沪惠保”投保窗口正式开启。2024年度“沪惠保”在保持“低保费、高保障、广覆盖”的基础上，保费129元/年不变。较2023年，五大保障责任实现“一扩、一优、一增”： 

一扩：扩展住院自费治疗费用，在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围，进一步为患者减负；

一优：免赔额优化，基础免赔额从2023年的16000元/年降低至12000元/年，连续两年投保且无理赔客户享11000元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享10000元/年免赔额，降低理赔门槛；

一增：增加国内外特药种类，国内特定高额药品从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种，覆盖上海市民高发病种，扩大受益人群。

2024年服务体验再优化，以科技创新赋能服务模式，进一步提升理赔便捷度，增强参保人获得感。

一是为减轻患者面临大病治疗时的经济压力，打造极速理赔服务体验，2024版“沪惠保”开通质子重离子医院直赔服务，解决患者垫付资金压力，最高可达30万元/年/人。

二是在上海市大数据中心、上海市医保中心的协同支持下，应用区块链技术升级主动理赔服务，参保人授权开通服务后可“免申即享”，出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔，打造公共服务第一链。

三是新增两项专属健康权益，参保人在上海市线下指定药房（覆盖全市16个行政区，超2000+家药房）及线上指定商城购药享自费购药9折优惠；同时享三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠，7×24小时“不打烊”，满足客户日常轻症医疗、夜间服务需求。^[2][6][3]

2025年

2025年4月22日，2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”投保窗口正式开启。^[7]

2025年，“沪惠保”保费不变，仍为129元/年，五大保障责任项，仍包含责任一特定住院自费医疗费用保险金（包括自费耗材、药品、检查检验、治疗，不限目录），责任二国内特定高额药品费用保险金，责任三质子、重离子医疗保险金，责任四海外特殊药品费用保险金，责任五CAR-T治疗药品费用保险金，起付线、赔付比例与上年保持一致，最高仍可享310万元医疗保障。^[7]

与2024年相比，2025年“沪惠保”实现“一增、一享”，保障责任力度更强，健康服务覆盖更广：^[7]

一增：进一步扩增国内外特药种类，药品适应症全部更至最新。其中，国内特药种类由原来41种扩增至48种；海外特药部分药品更新，维持28种；CAR-T治疗药品由原来3个扩增至4个。^[7]

一享：2025年度“沪惠保”服务体验持续升级优化，原有专属权益“全市2000+指定药房自费购药9折”、“三甲专科医生在线图文问诊专属优惠”可继续使用，新增原研药9折保供服务，线上线下购药需求场景全覆盖，满足不同人群健康生活需求。^[7]

为鼓励家庭参保，2025年度“沪惠保”个人账户家庭共济实现扩围，在支持使用医保个人账户余额为本人及直系亲属（父母、配偶、子女）投保的基础上，进一步支持为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等多位近亲属投保。^[7]

2025年度“沪惠保”

1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险的在保人员

2、投保年龄：不受限制

3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

4、等待期：无等待期

5、保险期间：一年

6、交费方式：趸交

7、保险费：129元/人/年^[8]

8、保障概要

保障责任特定住院自费医疗费用保险金国内特定高额药品费用保险金质子、重离子医疗保险金海外特殊药品费用保险金CAR-T治疗药品费用保险金年度免赔额基础免赔额：1.2万元/年0000^[8]连续两年投保且无理赔享优待免赔额：1.1万元/年连续三年投保且无理赔享优待免赔额：1万元/年赔付比例非既往症人群70%非既往症人群70%非既往症人群70%非既往症人群70%非既往症人群100%既往症人群50%既往症人群30%既往症人群30%既往症人群30%既往症人群100%^[8]保险金额100万（其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次）100万30万30万50万^[8]医院范围当地二级及以上医保定点医院普通住院部上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店（建议通过提供药品直付和送药上门服务的特约药店购买特定高额药品）上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构^[8]在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内按规定可使用相应特许药械的医疗机构（海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院））接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液/恺兴生命科技（上海）有限公司泽沃基奥仑赛注射液/驯鹿生物伊基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，详见CAR-T治疗指定医院目录^[8]

2024年度“沪惠保”

1、投保范围：全体参加上海市基本医疗保险的在保人员

2、投保年龄：不受限制

3、健康状况：免体检，既往症可承保可赔付

4、等待期：无等待期

5、保险期间：一年

6、交费方式：趸dǔn交

7、保险费：129元/人/年

8、保障概要：^[3]

保障责任特定住院自费医疗费用保险金国内特定高额药品费用保险金质子、重离子医疗保险金海外特殊药品费用保险金CAR-T治疗药品费用保险金年度免赔额基础免赔额1：1.2万元/年连续两年投保且无理赔享优待免赔额2：1.1万元/年连续三年投保且无理赔享优待免赔额3：1万元/年0000赔付比例非既往症人群70%非既往症人群70%非既往症人群70%非既往症人群70%非既往症人群100%既往症人群50%既往症人群30%既往症人群30%既往症人群30%既往症人群100%保险金额100万（其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次）100万30万30万50万医院范围当地二级及以上医保定点医院普通住院部上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店（建议通过提供药品直付和送药上门服务的特约药店购买特定高额药品）上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内按规定可使用相应特许药械的医疗机构（海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院））接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液/恺兴生命科技（上海）有限公司泽沃基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构^[3]

凡是上海基本医保参保人（含上海市职工医保、居民医保参保人），且为在保状态的，都可以通过“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、上海保险码等渠道在线投保。不方便线上投保的部分老年人等群体，可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求，将有服务专员对接跟进后续投保工作。^[9][3]

“沪惠保”具有以下特点：

（1）门槛低，覆盖广。不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

（2）价格普惠，老少均价。“沪惠保”不分男女老幼，自2022年起，保费统一129元/年，可获得医保范围外一年最高310万的补充医疗保障。

（3）五大保障，全面守护。“沪惠保”涵盖特定住院自费医疗费用保险金、国内特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、海外特殊药品费用保险金、CAR-T治疗药品费用保险金五大保障。

（4）个账支付，家庭共济。参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，可为本人及有上海医保的直系亲属（父母、配偶、孩子）投保。

（5）共保模式，降低风险。 “沪惠保”采用“共保体模式”，多家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。^[9][2][3]