下咽癌

下咽癌根据肿瘤发生部位不同，可分为梨状窝癌、环状软骨后区癌（环后癌）及喉咽后壁癌，是一种少见的恶性肿瘤。下咽癌的好发年龄为60～70岁，美国肿瘤研究院统计男女比例约为3.2∶1。过度饮酒与上呼吸消化道肿瘤的发生关系密切，然而在不同部位肿瘤发生中其所占作用权重不同，其中饮酒与下咽癌的发生最为密切。下咽癌发生溃烂时，可引起吞咽疼痛，并出现同侧发射性耳痛，常伴有进行性吞咽困难、流涎及痰中带血。肿瘤累及喉腔则引起呼吸困难及声嘶。下咽癌的治疗多采用手术、放疗及化疗等综合治疗的方法。根据肿瘤侵犯范围采取不同的手术方式。虽然下咽癌在临床中发病率并不高，约占头颈部恶性肿瘤的1.4%，但却是上呼吸消化道最致命的肿瘤，预后较差，总体5年生存率在25%～40%。下咽癌可造成吞咽困难，危及病人生命。

耳鼻咽喉科，肿瘤外科或肿瘤科

下咽癌的确切病因尚不明确。可能与下列因素有关：研究显示烟草、乙醇的应用及维生素、微量元素的缺乏为两者的共同致病因素，并且下咽癌的发生与烟酒过量有明显关系。其他：如牙功能障碍及暴露于职业性致癌因素下等也与下咽癌的发生有关。在北欧地区的一些患缺铁性贫血的妇女发现下咽部黏膜的变化，称为Plummer-Vinson或Paterson-Kelly综合征。这些妇女常易发生环后区鳞癌，但国内尚未见类似报道。亚硝胺、真菌、不良饮食习惯及遗传易患性等多种因素则可能为导致下咽癌发生的主要原因。

下咽癌临床表现依肿瘤发生部位、侵及范围不同而各异。咽部异物感常为下咽癌的首发症状，即在进食后有食物残留感或喉部后方的压迫感。由于下咽部肿瘤发病位置比较隐蔽，此症状不典型，可持续数月，需与慢性咽炎相鉴别。吞咽疼痛多见于咽后壁癌。开始疼痛轻，若肿瘤发生溃疡，合并感染或侵犯软骨和软组织则疼痛加重，并且吞咽疼痛可向一侧耳部放射。当颈段食管病变累及下咽时也可能引起上述症状。咽下困难环后区和颈段食管癌的常见症状。而下咽癌肿瘤局部扩展导致下咽部分梗阻、咽缩肌受侵痉挛或环后区癌或晚期肿瘤侵犯食管时，可出现类似食管癌的咽下困难。声音嘶哑当肿瘤侵犯喉部或压迫、侵犯喉返神经时可引起声音嘶哑，常伴不同程度的呼吸困难。同侧耳痛多见于下咽癌第Ⅸ和第Ⅹ对脑神经受侵时通过有关反射引起疼痛牵扯到外耳道。呛咳或咳嗽肿瘤刺激下咽黏膜可引起干咳，当饮水或食物误入气管可引起呛咳。肿瘤溃疡、坏死合并感染时，可出现口臭、咳血痰，甚至咳出坏死组织。呼吸道梗阻症状多为梨状窝内侧壁或内、外侧壁癌侵犯至喉，引起喉前庭、声带活动受限或喉返神经受侵所致；而食管肿瘤增大，严重者压迫、侵犯气管时也可能导致呼吸困难。

下咽癌可通过内镜检查、影像检查、活体组织及细胞学检查进行确诊。内镜检查内镜检查是早期发现病变的主要检查手段。重点观察肿瘤所在的位置、侵犯的范围，局部黏膜的颜色、弹性。X线检查应用常规X线对下咽癌的诊断具有应用价值。应用常规X线检查对下咽癌的诊断具有应用价值。CT检查喉断层相可以观察梨状窝情况及喉内受侵程度。磁共振检查可更准确地确定肿瘤范围及临床难以发现的黏膜下病变和淋巴结，以及肿瘤与邻近器官的关系。活体组织及细胞学检查可以确诊本病。

医生可根据症状、体征及相关检查对本病做出诊断。

喉外形改变：增宽、肿胀，喉摩擦音减弱或消失。下咽肿物：通过检查可发现下咽部肿物呈菜花状或溃疡型，表面可有坏死。梨状窝癌可见梨状窝有积液或食物残渣。肿瘤侵入喉可见声带固定。颈部、锁骨上肿块：下咽癌的淋巴结转移率均较高。早期以单侧中颈部转移为主，晚期可出现双颈、锁骨上、喉前或气管旁淋巴结转移。内镜检查：环后区或梨状窝尖肿瘤，可导致周围黏膜水肿、梨状窝积液，病人发音声带关闭时梨状窝开放受限；杓状软骨活动受限可考虑是否有深层侵犯。如发现周边凸起的溃疡或外突结节状肿物需取活体组织检查，内镜检查与病理学检查相结合是明确下咽癌的理想方法。影像学检查：应用常规X线检查对下咽癌的诊断具有应用价值。喉断层相可以观察梨状窝情况及喉内受侵程度；应用CT或MRI可更准确地确定肿瘤范围及临床难以发现的黏膜下病变和淋巴结，以及肿瘤与邻近器官的关系。

应用内镜对周边凸起的溃疡或外突结节状肿物取活体组织检查是进行病理学诊断的主要手段。环后区病变可用拉网术做细胞涂片。对于已有呼吸困难的病人咽部活体组织检查时宜慎重，可行气管切开后再进行活体组织检查，或于手术时做冷冻切片。颈部、锁骨上淋巴结增大者，可行穿刺细胞学或淋巴结活体组织检查。

主要检查颈内静脉周围淋巴结及颈后、锁骨上区，注意其大小、硬度、活动度，孤立或融合情况，甲状软骨外观是否变形、不对称或增宽，喉摩擦音是否消失，甲状软骨周围能否触及肿物。

病理类型主要为中分化的鳞癌，高分化者少见，也有低分化癌与未分化癌，偶见小涎腺起源的癌。肿瘤主要表现为外生型或溃疡型，或两种形态同时存在。

下咽癌TNM分期原发肿瘤（T）分期 Tis：原位癌。T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，并且肿瘤的最大径≤2cm。T2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径＞2cm但≤4cm，不伴有半喉固定。T3：肿瘤最大径＞4cm，或伴有半喉固定。T4：肿瘤侵犯邻近结构，如甲状软骨、环状软骨、颈动脉、颈部软组织、椎前筋膜、椎前肌肉、甲状腺和（或）食管。区域淋巴结（N）分期Nx：淋巴结情况未能评价。N0：无区域性淋巴结转移。N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤3cm。N2：同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，但其最大径≤6cm。N2a：同侧单个淋巴结转移，3cm＜最大径≤6cm。N2b：同侧多个淋巴结转移，但其最大径≤6cm。N2c：双侧或对侧淋巴结转移，但其最大径≤6cm。N3：转移淋巴结的最大径＞6cm。远处转移（M）分期 Mx：有无远处转移未能确定。M0：无远处转移。M1：有远处转移。

下咽癌单纯从症状来看很难诊断，病人应该去医院就诊，在进行各项检查后明确诊断。需要与本病进行鉴别的疾病包括口咽侧壁癌和口咽后壁癌。可通过影像学检查及病理检查进行诊断和鉴别诊断。

下咽癌多采用手术、放疗及化疗等综合治疗方法。根据肿瘤侵犯范围采取不同的手术方式。

肿瘤累及喉部需同时行喉切除，有颈部淋巴结转移者，需行颈部淋巴结清扫术。根据术后创面大小，采用带蒂、肌皮瓣、胃上提、结肠带食管等进行修复，术后辅以放疗和化疗，晚期往往采用同步放化疗治疗。

放射治疗适应证T1，T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放疗。可以手术的T3、T4N0～1的病人作计划性的术前放疗。手术切缘不净、残存，淋巴结直径＞3cm者，或颈清扫术后提示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放疗。对＞3cm的淋巴结，且质地硬而固定，或侵犯皮肤者，单纯放疗的局部控制作用较差，应以术前放疗＋手术治疗为主。不能手术的病人可作姑息性放疗，少数病人放疗后肿瘤缩小明显，有可能手术切除。手术后复发的病人行姑息性放疗。病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。如放疗后有残存，可行手术切除。放射治疗禁忌证局部肿瘤严重水肿、坏死和感染。邻近气管、软组织或软骨广泛受侵。颈部淋巴结大而固定，且有破溃者。有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。前三种情况并非是放疗的绝对禁忌证，而主要是指放疗在这些情况下很难奏效，而不主张首选放疗，应先争取手术切除，术后根据具体情况决定是否行术后放疗。对第四种情况，应先行气管切开术后才能考虑放疗问题。放疗的照射野以两侧平行相对野为主。因咽侧壁、咽后壁癌有沿黏膜上下扩散的特点，且原发灶的浸润较为广泛，故口咽壁癌的放疗需大野照射，放射野包括从鼻咽至梨状窝的整个咽腔。由于颈淋巴结转移发生率较高，故上颈及颌下淋巴结应一并包括在照射野范围内。

进食后有食物残留感或喉部后方的压迫感，影响病人的正常进食。发生溃烂时，可引起吞咽疼痛，并出现同侧发射性耳痛，常伴有进行性吞咽困难、流涎及痰中带血。肿瘤累及喉腔则引起呼吸困难及声嘶。

肿瘤以局部浸润扩展为主，容易侵犯其邻近结构：向上发展可侵及鼻咽，向下可蔓延至下咽，前可侵及喉，侧、后方可浸润至咽旁间隙，以致临床上因病变范围广泛而不易确定肿瘤的起源部位。咽侧壁癌、咽后壁癌的颈部淋巴结转移相当常见，就诊时已有颈部淋巴结转移者占25%～61%，晚期颈转移率可高达81%。咽后壁癌因常发生于体中线处，所以其发生双颈淋巴结转移的机会较多。

下咽癌I，Ⅱ期疾病的五年总体生存率为40％～50％。肿瘤的位置与预后有关，梨状窝癌的生存率高于咽后壁癌，环后癌生存率最低。中国医学科学院肿瘤医院收治10例经单纯放疗后的5年生存率为50%，虽病例数少，效果尚属满意。影响预后的因素与口咽部其他区域的癌相似，T、N分期及治疗后病灶有无残存，是影响预后的主要因素。

平时养成养好的饮食习惯，平时少食用含亚硝胺、发霉的食物。平时应该戒烟限酒。适当补充微量元素。